A imagem de analisadores de imagem
Destaques da conversa
7 de dezembro de 2005

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 7 de dezembro de 2005, o Dr. Jonathan Myers, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de “chat” sobre glaucoma discutiram "A Imagem de Analisadores de Imagem."

Moderador: Nosso tópico é "A Imagem de Analisadores de Imagem." O que são analisadores de imagem?

Dr. Jonathan Myers: São as máquinas mais novas que fornecem imagens do nervo óptico. Muitos de vocês podem ter ouvido falar do OCT, HRT, ou GDx. OCT (tomografia de coerência óptica) apresenta imagens 3D de "fatias" ópticas finas da camada de fibras nervosas da retina. HRT (Tomógrafo de Retina Heidelberg) escaneia a superfície do nervo óptico e retina, mantendo o foco. GDx (Polarimetria de Escaneamento a Laser) provê uma medida da espessura da camada de fibras nervosas da retina.

P: A maioria de nós aqui sabe que temos glaucoma, assim estamos mais interessados em detectar progressão do que em diagnóstico. As máquinas novas são boas em detectar progressão?

Dr. Jonathan Myers: Todas estas máquinas estão tentando analisar o nervo óptico e a camada de fibras nervosas para procurar dano glaucomatoso e dano adicional. Porém, há muito mais evidência na eficácia destas máquinas em diagnosticarem do que há no que diz respeito à progressão. Foram publicados só alguns estudos relativos à progressão. O melhor é o de B. Chauhan, na Nova Escócia.

Naquele estudo, foram acompanhados 77 pacientes durante aproximadamente 5 anos. Durante aquele tempo, aproximadamente um quarto piorou no teste de campo visual e no HRT. Só 1 ou 2 pacientes pioraram no teste de campo visual, mas não no HRT. E aproximadamente 40% ficaram piores no HRT, mas não no campo visual. Isso sugeriu a alguns que o HRT poderia estar registrando dano mais cedo, mas não há nenhuma prova clara.

Moderador: Como estes resultados se compararam com o exame do nervo óptico pelo médico?

Dr. Jonathan Myers: Estudos mostraram que os aparelhos de imagem do nervo óptico normalmente, mas não sempre, correspondem aos resultados clínicos do médico. Em casos onde eles diferem do exame do médico, qualquer um poderia estar correto. Freqüentemente o médico e a máquina estão olhando para dois aspectos diferentes da anatomia e fisiologia, assim ambos podem ser certos, até mesmo se eles parecem discordar.

P: Testes de campo Visual são tão precisos quanto o paciente que faz o teste. Quão acurado é um HRT?

Dr. Jonathan Myers: Você tocou num assunto importante: confiança e reprodutividade. Todos nós sabemos que testes de campo visual têm um componente "humano”. Os aparelhos de imagem do nervo óptico também têm problemas de variabilidade. O paciente ainda está atento? Uma catarata está obscurecendo a melhor imagem? O técnico é o melhor técnico? Por isto, também há um pouco de variabilidade nos aparelhos de imagem do nervo. Em estudos importantes, a variabilidade nos aparelhos de imagem do nervo não é muito ruim. Porém, a variabilidade do teste de campo visual é freqüentemente melhor que no “mundo real”.

É muito importante que o técnico seja muito bem treinado para estas máquinas, e que o médico não confie em achados quando a qualidade do estudo não for boa.

P: Eu tive dois HRT, e ambos informaram muitos números. Algum é especialmente relevante para a progressão de glaucoma?

Dr. Jonathan Myers: O relatório destas máquinas tem uma variedade de medidas e índices, muitos comparados à média dos pacientes "normais". No caso do HRT, isto inclui medidas do tamanho e forma do disco óptico, tamanho, forma, área da borda e volume da escavação, e topografia. Adicionalmente, os valores do paciente são comparados em seis setores contra valores correspondentes de um banco de dados para pacientes normais, de idade e raça semelhantes no HRT.

O GDx tem medidas semelhantes, mas derivou de aspectos diferentes da camada de fibra do nervo, indo do nervo óptico para a retina periférica.

O relatório do OCT também é parecido. Todos eles têm modos para apresentar os resultados de cada achado novo em comparação ao último exame. Relativo a isto, a análise do HRT é a mais sofisticada.

P: Que testes, além da pressão intra-ocular (PIO) e campos visuais, um paciente diagnosticado com glaucoma deveria fazer e com que freqüência?

Dr. Jonathan Myers: Os testes padrões para pacientes de glaucoma de acordo com recomendação da AAO (Academia Americana de Oftalmologia) inclui freqüente medida da PIO, teste de campo visual anual, e desenho e/ou foto ou imagem do disco, e gonioscopia.

P: Quanto treinamento os oftalmologistas recebem para avaliar os novos dispositivos e para usar aquela informação no diagnóstico e gerenciamento do tratamento de pacientes individuais?

Dr. Jonathan Myers: Como estas máquinas são novas, a maioria dos oftalmologistas teve pequeno ou nenhum treinamento para interpretar seus resultados. O treinamento que os médicos recebem é normalmente das pessoas que vendem as máquinas, artigos de jornal, nos encontros nacionais e aulas.

P: Não é fácil para os clínicos serem influenciados pelo entusiasmo dos novos dispositivos, não só pela ciência, mas também pelo “marketing” e reembolso?

Dr. Jonathan Myers: Clínicos, como todos nós, são influenciados por muitas coisas. A maioria põe o bem-estar do paciente em primeiro lugar, e está ansioso para achar modos novos, mais fáceis para monitorar, diagnosticar, e tratar uma doença como o glaucoma. As máquinas são novas e flamejantes, e há um elemento de "manter o ritmo dos vizinhos" que empurra os médicos para comprá-los. Some a isto o reembolso razoável para o teste, e que há companhias que os comercializam agressivamente com promessas de grandes resultados, e você tem um modo para adquiri-las rapidamente. A ciência por trás das máquinas estava perdendo para o “marketing” alguns anos atrás, mas o alcançou agora.

P: No GDx, o que indica uma área azul?

Dr. Jonathan Myers: A cópia impressa do GDx codifica regiões mais grossas e mais finas da camada de fibras nervosas com cores diferentes. Em geral, áreas mais grossas são áreas laranja, mais finas, azul. Nós esperamos que a camada de fibra do nervo seja mais grossa nas regiões inferior e superior, e mais fina para os lados do nervo óptico. Esta é a forma de “cálice” típica, com uma expansão laranja acima e abaixo, lembrando a forma de um cálice. Um padrão semelhante é visto com o OCT e o HRT, mas a exibição de cópia impressa é como um gráfico, monocromático, assim as regiões mais grossas acima e abaixo se mostram como duas corcovas que correspondem a essas áreas (o padrão de dupla corcova).

P: Que papel estas máquinas novas têm no gerenciamento do glaucoma?

Dr. Jonathan Myers: Muitos médicos estão usando as máquinas agora para complementar seus exames. As máquinas podem confirmar suspeitas de patologia, e freqüentemente podem alertá-lo de pistas sutis para problemas. Até agora, as máquinas não se mostraram suficientemente boas para substituir o exame cuidadoso da cabeça do nervo óptico pelo médico, nem o teste de campo visual. As máquinas ajudam a observar piora sutil ("progressão") que pode ser difícil de se observar. É como procurar agulha num palheiro.

P: Você pode citar um exemplo de uma pista sutil que um médico poderia perder, mas uma máquina poderia descobrir?

Dr. Jonathan Myers: Às vezes, áreas pequenas de dano, como uma fenda, ou defeito minúsculo, só em uma área do nervo, podem ser difíceis de apreciar em exame rotineiro. A máquina pode detectar isto, pode fazer com que isto seja óbvio na cópia impressa, e pode permitir ao médico olhar novamente o paciente, e então notar a fenda. Por outro lado, uma hemorragia de disco, uma mancha minúscula de sangue no nervo óptico, também é um sinal de que o glaucoma pode estar piorando. Nenhuma das máquinas atuais descobrirá hemorragias de disco, mas os médicos podem vê-los em exame cuidadoso do nervo. É por isso que o médico e a máquina complementam-se um ao outro.

P: Assim, então, o padrão de testes necessários pode estar mudando para incluir algumas destas máquinas novas logo, mas quão necessário ou útil elas são?

Dr. Jonathan Myers: O padrão de atenção sugerido atualmente é desenho e fotografias do nervo óptico. Nós sabemos que daqui a 20 anos, uma fotografia será útil ao ser olhada. Em 20 anos, um ou mais destas máquinas podem ser história antiga, e assim seus relatórios impressos podem ser inúteis a longo, longo prazo. Eventualmente, um ou mais destas máquinas se tornará o padrão de atenção, eu acredito. Nós as usamos atualmente para a maioria dos pacientes no Serviço de Glaucoma do Wills, e as achamos úteis. Mas, novamente, elas não substituem nossas outras ferramentas.

P: Não há também um componente subjetivo no HRT em que o clínico (não o técnico, eu suponho) tem que delinear o esboço do disco? Ou eu entendi errado, e o programa determina ou extrapola a borda do disco do escaneamento de referência inicial?

Dr. Jonathan Myers: Você está certo: o HRT I e o HRT II exigem que o médico ou técnico esbocem o disco. Isso influencia a análise da máquina do que é "normal" versus "glaucoma", mas não influencia sua habilidade para monitorar progressão a longo prazo. O HRT III (há pouco liberado) aparentemente não requer esboço do disco. O OCT e GDx também não requerem esboço do disco.

P: Se uma pessoa tem visão de túnel em um olho, quão precisa é a leitura que o médico pode obter com um teste de campo visual? Com visão de túnel quero dizer visão clara à frente, mas a visão para os lados, para cima ou para baixo é distorcida ou dupla.

Dr. Jonathan Myers: Com "visão em túnel" ou uma "ilha central", é importante ajustar os parâmetros de teste de campo visual para obter o melhor do teste. É inútil testar a periferia distante quando ela já foi. Deveria ser gasto mais tempo e atenção no centro. Nestes pacientes, observar a ilha central restante é importante, para ajudar a preservar o que restou.

Isso traz a tona um ponto relativo aos aparelhos de imagem. Geralmente, eles são melhores em analisar glaucoma leve a mediano. Em glaucoma avançado, quando a maior parte do nervo óptico está danificada, há menos a escanear, e os analisadores de imagem são muito menos úteis em descobrir dano progressivo. Quanto ao tema, com dano de disco avançado, um analisador de imagem não é preciso para saber que há progressão de dano referente a glaucoma.

P: Em que porcentagem de perda de visão os testes de campo não são mais úteis?

Dr. Jonathan Myers: Quando o paciente não puder ver pelo menos constantemente vários pontos, então o teste de campo não pode ser usado para procurar mudança progressiva, e não será útil. Isso pode acontecer em diferentes níveis de perda de visão, dependendo da situação clínica exata. Normalmente, é quando a visão está abaixo de 20/400, ou um campo de muito menos que 10 graus.

P: Não é verdade que mesmo a medida da pressão intra-ocular pode variar de médico para médico, no mesmo dia, na mesma máquina?

Dr. Jonathan Myers: A variabilidade entre dois médicos experimentados usando tonômetros calibrados deveria estar dentro de 1 ou no máximo 2 mm Hg de pressão. A variabilidade na pressão da manhã à noite pode ser muito mais que isto para um determinado paciente, assim a hora do dia importa muito, também. Neste momento, nós não temos um modo para medir a pressão continua ou freqüentemente, o que ajudaria muito.

P: Minhas cópias impressas de HRT listam mudanças de medida de partes do nervo óptico. Alguns são números negativos; alguns são positivos. Adicionalmente, as figuras são muito pequenas--centésimos ou milésimos de milímetro. Tais minúsculas mudanças têm significância ou conseqüência?

Dr. Jonathan Myers: Para a maioria dos parâmetros em quaisquer destas máquinas, uma mudança de mais que 10% do valor (por exemplo, 0.1 mm2 em 1 mm2 ou 0.02 mm2 em 0.2 mm2) é necessária antes que você possa estar seguro que a mudança é real e não só flutuação. Quase qualquer mudança significante merece um novo teste para confirmação. Pequenas mudanças são normalmente só "ruído" no sistema -- movimento, opacidades (como cataratas ou problemas de lágrima), problemas com o técnico, etc.

P: Eu acharia que um teste de campo visual que não exija que o paciente pressione um botão, mas de alguma maneira pudesse medir um campo sem qualquer intervenção do paciente conduziria a um teste mais preciso.

Dr. Jonathan Myers: O Acumap é uma alternativa nova ao teste de campo que observa as ondas cerebrais, como um EEG, para medir a habilidade de um paciente para ver luzes. Estamos trabalhando com o Acumap para ver como ele se compara ao campo visual padrão. Há muitos desafios técnicos--espessura de crânio, “sonho acordado” (day dreaming) dos pacientes - - que podem afetar o teste. Assim, nossos resultados preliminares sugerem resultados semelhantes aos campos, mas não temos certeza contudo se ele pode substituí-los. Sabemos que embora leve duas vezes mais tempo que um teste de campo padrão, os pacientes gostam muito mais dele.

P: Como todos nós gostaríamos de algo como o Acumap e o novo tonômetro que mede a PIO com a pálpebra fechada! Nenhuma gota anestésica necessária nos olhos.

Dr. Jonathan Myers: Concordo. Porém, achamos o tonômetro de sobrepor à pálpebra tristemente inexato.

P: Como a gonioscopia pode ser útil?

Dr. Jonathan Myers: Gonioscopia é crucial ao diagnostico e classificação do glaucoma. Saber a anatomia do ângulo é crucial para conhecer o tratamento apropriado para um determinado paciente. Com o passar do tempo e com os tratamentos, podem mudar os resultados da gonioscopia, e assim nós normalmente a repetimos a cada um ou alguns anos.

P: Como são descobertos "floaters" e descolamento de retina?

Dr. Jonathan Myers: Normalmente podem ser vistos e avaliados em exame biomicroscópico de lâmpada de fenda pelo clínico. Não há bom método de escanear “floaters”, e o tratamento limita-se à observação e monitoramento de qualquer sinal de descolamento de retina.

P: Embora eu faça um HRT anualmente, meu médico ainda se recusa a basear muito da sua avaliação em seus números. Ele insiste que o programa ainda está evoluindo, e sua real utilidade será provada em retrospecto. Que aspecto do programa do HRT necessita ser melhorado nas gerações sucessivas do programa para fazê-lo um teste objetivo mais robusto?

Dr. Jonathan Myers: Não sabemos muito sobre o desempenho a longo prazo (mais que 5 anos) de quaisquer destes instrumentos em comparação a medidas tradicionais. Um estudo de 10 anos em um número grande (mais que 100) de pacientes comparando perda de campo progressiva, dano no analisador de imagem, exames do clínico, e outras medidas, seria imensamente útil. Alguns clínicos se preocupam porque algum dano inicial achado com estas máquinas pode não se mostrar correlacionado com outras medidas com o passar do tempo. Estudos sugerem que os analisadores serão cada vez mais úteis, mas seu médico não está errado. Nós apenas não estamos convencidos ainda.

Moderador: Obrigado, Dr. Myers. Grandes respostas.

Dr. Jonathan Myers: Foi um prazer estar com vocês todos. Feliz, saudável ano novo para todos! Boa noite.