Complicações Precoces e Tardias das Trabeculectomias

Destaques da Conversa

14 de Dezembro de 2005

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 14 de Dezembro de 2005, Dr. Rick Wilson, um especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de discussão de glaucoma discutiram "Complicações precoces e tardias das Trabeculectomias."

Moderador: Hoje à noite nós continuaremos a discussão com o Dr. Rick Wilson que começou no dia 5 de novembro de 2005: "Complicações precoces e tardias das Trabeculectomias."

P: Qual é a razão para se fazer trabeculectomias?

Dr. Rick Wilson: Normalmente uma trabe (trabeculectomia) é feita quando a PIO (pressão intra-ocular) é muito alta para a saúde continuada do nervo óptico, e colírios e terapia à laser não ajudaram. Naquele ponto, os baixos riscos do procedimento são facilmente compensados pelos quase 100% de chance de futura perda da visão pelo glaucoma.

P: Eu perdi muita visão dois anos atrás em meu olho depois de uma trabe, e ela não melhorou. Minha PIO subiu até os 50 após a operação. Isso causaria perda de visão? É normal depois de uma trabe a PIO aumentar antes de diminuir?

Dr. Rick Wilson: Sim,a subida da PIO pode causar perda de visão, se ficar em 50. Depois de uma trabe, não é normal que a pressão suba antes de abaixar. Porém, o buraco que o cirurgião deixa no olho debaixo do “flap” é minúsculo, de forma que só uma quantidade pequena de humor aquoso pode escoar lentamente a qualquer hora para fora. Um coágulo pequeno pode bloquear este buraco minúsculo e pode resultar facilmente em uma PIO de 50 mm Hg no primeiro dia pós-operatório.

P: Quão alta uma PIO pós-operatória seria considerada muito alta?

Dr. Rick Wilson: Isso depende do nervo óptico. Se a pressão ocular estava próxima de 30 ou mais antes da operação durante algum tempo, e o nervo óptico não está muito danificado, o cirurgião poderia preferir ter a PIO próxima de 20 para um período pós-operatório de uma semana antes de cortar uma sutura do “flap” e abaixar a PIO.

Moderador: Antes você disse que a PIO cai a zero durante uma trabe, mas enchendo a câmara anterior de fluido ajuda-a a subir. Que tipo de fluido é usado?

Dr. Rick Wilson: Uma solução salina com outros ingredientes é usada para aproximar o fluido natural.

Moderador: Mais cedo nós discutimos bolhas finas brevemente como uma tardia complicação da trabeculectomia. Como elas são descobertas? O paciente tem algum sintoma?

Dr. Rick Wilson: Bolhas finas normalmente são diagnosticadas pelo oftalmologista que olha para a bolha com a lâmpada de fenda, o aparato habitual que é usado no consultório. O paciente tem um pouco de irritação ocasionalmente se a bolha for sensível. Se um furo desenvolver-se no tecido fino, o paciente estará normalmente ciente do súbito, constante lacrimejar.

P: O que é glaucoma maligno (“aqueous misdirection”) e quão cedo ou tarde pode acontecer depois de uma trabe?

Dr. Rick Wilson: Glaucoma maligno é uma desordem que nem todos os oftalmologistas entendem. Normalmente em pacientes sujeitos a glaucoma maligno, o cristalino é posicionado anteriormente (movido para frente) no olho. Uma trabeculectomia ou trauma permite que o cristalino mova-se ainda mais para frente. O humor aquoso, que é feito no corpo ciliar, logo atrás da íris, acha mais fácil ir posteriormente (para trás) na cavidade vítrea, o espaço principal na parte de trás do olho. O acréscimo de humor aquoso na parte de trás empurra o cristalino e a íris para frente, bloqueando o ângulo (dreno). Como o humor aquoso já não pode deixar o olho, continua pressionando. Assim, o outro nome aplicado a esta condição de “aqueous misdirection”: glaucoma maligno (altamente prejudicial).

P: Eu tive uma trabe uma semana atrás. Meu entendimento é que a maior parte da vermelhidão, desconforto, e fortes dores ocasionais no olho são respostas normais. Porém, ontem à tarde e à noite, de vez em quando, quando eu piscava, meu olho fazia uns ruídos de estouro ou clique. O que causa isso? É normal?

Dr. Rick Wilson: O som não é usual, mas não é de todo incomum. O som de estouro normalmente é causado por uma formação de vácuo ou sucção quando a pálpebra passa pela conjuntiva. O fluido saindo do olho eleva a conjuntiva. Quando a sucção já não pode ser sustentada com o olho abrindo mais, há um som de estouro quando a sucção é libertada.

P: Eu tenho GTN (glaucoma de tensão normal). A PIO mais alta registrada foi 19 mm Hg; a mais baixa 12 mm Hg. Quatro anos de tratamento com muitos tipos de colírios e TLA (Trabeculoplastia a Laser de Argônio) falharam em baixar a PIO o suficiente. Perdi 90% do nervo óptico no olho que teve uma trabe, e 85% no outro olho, que também terá uma trabe. Quinta-feira passada, um dia depois da cirurgia, minha PIO era 15 mm Hg. Meu médico disse que a pressão "é o que é". 15 mm Hg parecem apropriados? Eu sei que ele usou algum tipo de sutura removível. O que posso esperar quando o vir amanhã para o meu primeiro exame pós-operatório?

Dr. Rick Wilson: Uma PIO de 15 mm Hg parece excelente para o primeiro dia. O cirurgião precisará libertar uma sutura ou duas para diminuir sua PIO para 12 mm Hg ou menos no longo prazo.

P: Eu tenho 58 anos e tenho dobras na retina após uma trabeculectomia. Com que freqüência acontece isso?

Dr. Rick Wilson: Maculopatia hipotônica, dobras na retina devido à baixa PIO, é incomum estes dias. Acontece talvez em dois a quatro casos em cem.

P: Se eu viajasse para o Wills para me submeter a uma trabeculectomia, quanto tempo eu precisaria ficar na área?

Dr. Rick Wilson: O acompanhamento para uma trabe é quase tão importante quanto a própria trabe. Então, é normalmente melhor ver um especialista em glaucoma perto de casa. O período de acompanhamento depois que uma trabe dura de 6 a 12 semanas. Às vezes o médico que fez a indicação faz parte do acompanhamento se as distâncias forem grandes.

P: Por que um paciente de glaucoma perde um pouco da visão depois de uma trabe?

Dr. Rick Wilson: Se o paciente de glaucoma tem catarata, a meia-linha média de perda de visão é devida à progressão mais rápida da catarata.

P: Se uma trabe falhar depois de sete anos, outra trabe pode ser executada?

Dr. Rick Wilson: Normalmente podemos fazer três trabeculectomias antes de termos que mudar para um implante de drenagem.

P: Gostaria de saber se eu poderia deixar de usar Alphagan depois de uma trabe. Eu durmo duas horas depois de cada dose. São muitas horas perdidas num dia.

Dr. Rick Wilson: A maioria das pessoas pode parar todos, ou quase todos, os colírios de glaucoma após a cirurgia. Certamente cirurgia é melhor que dormir duas horas por dia, presumindo que você instila a segunda gota na hora de dormir.

P: Por que a "injeção de sangue" é usada?

Dr. Rick Wilson: Uma injeção de sangue autóloga (uma injeção de seu próprio sangue na bolha) tende a entupir a bolha, causar uma pequena cicatriz, e elevar a PIO 2 a 3 mm Hg.

P: Tive uma trabe três meses atrás. Antes da trabe minha visão era 20/25; agora é 20/50. Eu usei atropina durante quase dois meses, e o tamanho da minha pupila não diminuiu durante quatro semanas, em vez das esperadas duas semanas. Desejo saber se meu olho ficou “preguiçoso” durante o uso da atropina. Às vezes quando acordo posso ver claramente, entretanto minha visão rapidamente diminui durante o dia. Quanto tempo leva depois de uma trabe para a visão se torne a melhor possível?

Dr. Rick Wilson: Usar atropina por tanto tempo é bastante incomum. Você teve uma câmara rasa, concentração de fluido entre as camadas do olho, PIO muito baixa no pós-operatório? Quaisquer desses problemas poderia turvar sua visão.

P: Minha PIO era 5 mm Hg depois de dois meses; agora, depois de três meses, é 7 mm Hg. A última sutura foi removida semana passada. Eu estava usando atropina por aproximadamente seis semanas. Eu não tive câmara rasa ou concentração de fluido. Eu tenho Síndrome Irido-Corneana, e às vezes eu vejo halos grandes à noite. Eles são normalmente piores quando me exercito, e eu vejo algumas dobras no canto de meu olho.

Dr. Rick Wilson: Você enxergaria melhor se sua PIO fosse pelo menos um par de pontos mais alta. Talvez a córnea não esteja tão bem devido à ICE, e isso pode ser a causa da visão borrada.

P: Um paciente de ICE deveria ser visto por um especialista em córnea e por um especialista em glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Sim, quando a córnea começa a inchar, isto é, descompensar. Consultando um especialista em córnea cedo, antes que haja sintomas, não altera o prognóstico final.

P: Tenho halos permanentes no olho com Síndrome Irido-Corneal. Isso é um sintoma? O especialista em glaucoma será me dirá quando está na hora para ver um especialista em córnea?

Dr. Rick Wilson: Sim, halos podem ser um sintoma de inchaço da córnea devido à Síndrome Irido-Cornealou qualquer outra causa. O especialista em glaucoma lhe dirá quando for a hora para ver um especialista em córnea.

P: Você vê algum problema em eu fazer exercícios de convergência ou ocluir o olho bom para fazer o olho com a trabeculectomia trabalhar melhor?

Dr. Rick Wilson: Exercícios de convergência ou oclusão em uma idade adulta madura não ajuda em nada. Se a visão voltará depende da causa da perda de visão, por exemplo, catarata, dobras de retina, oclusão de veia, etc.

P: Imetrex tem qualquer efeito no olho depois de uma trabe?

Dr. Rick Wilson: Não conheço nenhum efeito danoso.

P: Meu filho teve uma trabe dez meses atrás no olho esquerdo. Desde julho sua pressão tem baixado e está agora entre 0 e 2 mm Hg. É possível que a pressão suba depois de uma revisão da trabeculectomia?

Dr. Rick Wilson: A pressão pode subir novamente, com pelo menos o retorno parcial de visão.

P: Minha mãe teve uma trabeculectomia e remoção de catarata combinadas. Eu não diria que o olho dela lacrimejou muito posteriormente, mas o olho dela sempre estava molhado e com aspecto vítreo. Isto era normal?

Dr. Rick Wilson: Quando o fluido sai da trabeculectomia debaixo da conjuntiva, ergue a conjuntiva e freqüentemente dá a aparência de olho vítreo.

P: Eu tenho 49 anos. Duas TLA (trabeculoplastia de laser de argônio) e uma TLS (trabeculoplastia de laser seletivo) nos últimos seis meses, não abaixaram minha PIO. Vejo uma trabe em meu futuro próximo. Os riscos e complicações são maiores na minha idade? A probabilidade de sucesso para os lasers era tão alta que eu pensei que com certeza eles funcionariam. Agora eu questiono a probabilidade de 80% de sucesso que me foi dada para uma trabe.

Dr. Rick Wilson: Com 49 anos, a probabilidade de qualquer sucesso a longo prazo com uma TLA ou TLS é remota, a menos que você tenha glaucoma pigmentar ou muito pigmento na malha trabecular. Por outro lado, a probabilidade de sucesso com uma trabe está na metade superior dos 80%.

P: Eu não tenho muito pigmento na malha pigmentar, mas pensei ter sido dito a mim que a TLS pudesse ser usada alterando a freqüência do laser. Eu entendi mal alguma coisa?

Dr. Rick Wilson: Um estudo sugeriu que a TLS pudesse ser mais efetiva que a TLA em pacientes com pouco pigmento na malha trabecular. Eu não encontrei uma diferença perceptível entre TLA e TLS na redução da PIO.

P: É comum a acuidade visual de um paciente de glaucoma variar a cada dia? Isso tem qualquer coisa a ver com a fase da doença?

Dr. Rick Wilson: É comum em pacientes com glaucoma avançado, e pode depender da qualidade da iluminação. Também é comum naqueles com baixas PIO, uma vez que toda piscadela ou apertar do olho pode empurrar muito fluido para fora e abaixar a PIO até que não seja alta o bastante para o olho ser o melhor aparelho visual.

P: Por que a acuidade visual de um paciente com glaucoma avançado varia a cada dia com as mesmas condições de iluminação?

Dr. Rick Wilson: Nós suspeitamos ser relacionado a fatores sistêmicos, como circulação, mais do que fatores oculares, como o tamanho da pupila.

P: Obrigado, Dr. Wilson. Eu agradeço muito ao senhor e aos moderadores por prover este valioso serviço para o mundo através da Internet. Os arquivos dos destaques da conversa permanecem crescendo.