Eu Realmente Preciso de Todos Estes Colírios? E Por Que Eles Custam Tanto?
Destaques da Conversa
11 de janeiro de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 11 de janeiro de 2006, Dr. Elliot Werner, especialista em glaucoma, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram “Eu Realmente Preciso de Todos Estes Colírios? E Por Que Eles Custam Tanto?"

Moderador: Bem-vindo novamente, Dr. Werner. Nosso tópico esta noite é, "Eu Realmente Preciso de Todos Estes Colírios? E Por Que Eles Custam Tanto?" O senhor poderia iniciar, por favor?

Dr. Elliot Werner: O controle do glaucoma não é dependente principalmente do nível de pressão. É dependente do comportamento do disco óptico e do campo visual. Se o disco e o campo visual estiverem estáveis, o glaucoma está controlado. Se não, o glaucoma não está controlado e tratamento adicional é necessário.

P: O que o senhor quer dizer por "comportamento" do disco óptico?

Dr. Elliot Werner: Se ele piora ou não com o passar do tempo.

P: Por favor, explique a diferença entre um disco óptico estável e um instável.

Dr. Elliot Werner: Um disco estável é o que não está piorando com o passar do tempo. Um disco instável é aquele que piora com o passar do tempo.

P: Que mudanças no disco mostram que ele está piorando? Como o senhor pode se lembrar da aparência do disco de uma consulta para a outra?

Dr. Elliot Werner: Um aumento da escavação indica que o disco está piorando. Nós fazemos desenhos do disco, tiramos fotos, e fazemos testes como HRT (Tomógrafo de Retina Heidelberg) ou OCT (Tomografia de Coerência Óptica).

P: Então eu suponho ser importante ser examinado pelo mesmo médico. Observar a escavação e fazer um desenho não são bastante subjetivos?

Dr. Elliot Werner: Desenhos e exames clínicos são subjetivos, mas fotografias, métodos de imagem do disco óptico e campos visuais automatizados não são. Eles podem ser transferidos facilmente de consultório a consultório.

P: Com que freqüência devem ser tiradas fotografias e realizadas imagens do disco óptico?

Dr. Elliot Werner: Uma vez ao ano, na maioria dos pacientes.

P: A perda do disco óptico é a escavação que o médico vê?

Dr. Elliot Werner: Não. É a configuração do tecido do nervo que cerca a escavação, e das fibras nervosas na superfície da retina.

P: Como um médico pode dizer se um paciente tem um disco óptico danificado? Eu tenho um diâmetro de disco de 1.95 mm e a escavação é 0,88. O senhor diria que a porcentagem seria de quanto?

Dr. Elliot Werner: Determinar se o disco óptico está danificado, e por quanto, é uma tarefa difícil e complexa. É uma das coisas em que nós gastamos anos em escola, residência e especialização tentando dominar. Não há nenhuma resposta curta ou fácil à sua pergunta.

P: Por que um médico em um hospital universitário não pediria esses testes todos os anos?

Dr. Elliot Werner: É difícil responder esta pergunta. Às vezes, por razões técnicas, não se pode obter uma imagem adequada em alguns pacientes. Outras vezes, o plano de saúde dos pacientes não cobre o custo do teste, e o paciente não está disposto a pagá-lo. Alguns médicos acreditam honestamente que estes testes não são de nenhum valor, mas eu não concordo.

P: Por que um médico adicionaria medicação, em lugar de mudar para medicação diferente?

Dr. Elliot Werner: Há uma tendência por parte de muitos médicos em somar medicação, em lugar de trocá-la. A resposta de um indivíduo para uma medicação particular é difícil de predizer. Se uma medicação não funciona ou não funciona bem o bastante, a coisa lógica a fazer é trocá-la para ver se se pode achar uma medicação que controlará o glaucoma. É minha impressão que muitos pacientes usando três ou quatro remédios não precisam de todos eles. Eles estão usando aquela quantidade porque o médico ADICIONOU outra medicação, em lugar de trocar e descobrir o que acontece.

P: Quantos colírios são muitos colírios?

Dr. Elliot Werner: Mais do que é preciso para atingir o efeito de tratamento desejado. Usar remédio é difícil, arriscado, e caro. Quanto mais remédios um paciente usa, maior o risco de efeitos colaterais, maior a despesa, e maior a probabilidade de fracasso em seguir a prescrição por parte do paciente. Minha tendência pessoal, se um paciente não pode ser controlado com duas medicações, dependendo do tipo de glaucoma e da natureza do seu problema, é considerar laser ou tratamento cirúrgico.

P: Parece que os médicos continuam adicionando colírios sem necessariamente interromper outros.É possível parar um antigo colírio quando um novo é adicionado?

Dr. Elliot Werner: Sim, meu ponto exatamente. Eu tento freqüentemente trocar, em vez de adicionar, e só adiciono se não puder achar uma medicação que controle a situação.

P: Eu estava relutante em deixar de usar um de meus colírios ano passado quando o médico queria que eu tentasse. Como o senhor ajuda os pacientes a superar o medo associado a interromper um colírio, se eles sentem que está funcionando para eles? (Eu parei e estou bem, até agora.)

Dr. Elliot Werner: Se eu acredito que parar uma medicação pouco tempo não fará nenhum mal, eu digo isto ao paciente e os vejo dentro de uma ou duas semanas para garantir que a pressão ainda é boa ou, se não, intervir antes que qualquer dano adicional aconteça.

P: Como e por que os colírios deixam de funcionar?

Dr. Elliot Werner: Há várias possíveis explicações. (1) o glaucoma fica progressivamente pior e fica mais difícil controlar. (2) o paciente desenvolve resistência à medicação, um fenômeno chamado "taquifilaxia". (3) o paciente desenvolve efeitos colaterais, e portanto deixa de usar a medicação regularmente porque dói ou o faz sentir-se doente.

P: Por que é necessário usar timolol e Xalatan juntos?

Dr. Elliot Werner: Se um remédio controla a situação, não é necessário usar ambos. Porém, muitos pacientes não podem ser controlados com uma medicação. Uma combinação de Xalatan e timolol trabalha muito bem em muitos pacientes.

P: Deve mais de um tipo de colírio para glaucoma ser tentado antes da SLT (Trabeculoplastia Seletiva Laser) ser tentada?

Dr. Elliot Werner: Isso depende da situação. SLT é um procedimento seguro, com um baixo risco de efeitos colaterais. Em muitos casos, é realmente mais seguro que a medicação e igualmente efetivo. Assim, freqüentemente nós ofereceremos SLT a esse paciente, em vez de adicionar uma segunda medicação ou tentar muitas medicações, uma depois da outra.

P: Por que os médicos adicionam medicações em vez de tentar algo diferente?

Dr. Elliot Werner: Eu não tenho certeza. Provavelmente reduzir o número de vezes que o paciente tem que voltar ao consultório.

P: Quando eu comecei a usar colírios (timolol) a dose foi solução a 0,5%, duas vezes por dia. Como eu sentia muitos efeitos colaterais, eu fiquei pedindo ao médico para reduzir a concentração, até que nós reduzimos para 0,25%, só uma vez por dia. Isso era apenas um quarto da dosagem original.

Eu não me ressenti disto, porque eu calculei que o médico estava tentando uma aproximação de "segurança em primeiro lugar" quando eu o consultei da primeira vez, e ele estava contente em me deixar tentar reduzindo a dosagem. Mas eu sempre imaginei, por que não começar com uma dosagem baixa e então aumentar quando necessário, em lugar do contrário?

Dr. Elliot Werner: Em geral, a boa prática médica é usar a mais baixa dose de uma medicação que alcançará o efeito desejado. Então, o médico deveria começar com a mais baixa dosagem, e aumentar a concentração se necessário. Novamente, este modo de fazer as coisas aumenta o número de visitas e requer mais tempo, mas é mais seguro a longo prazo.

P: Qual é a lógica por trás de usar colírios em um só olho de pacientes com glaucoma recentemente diagnosticado, fazendo-os voltar ao consultório em uma ou duas semanas antes de acrescentar as gotas ao outro olho?

Dr. Elliot Werner: Em uma prova uniocular, o olho sem tratamento é usado como controle. A pressão do olho flutua muito, especialmente em pacientes de glaucoma. Se você começa a tratar ambos os olhos e a pressão abaixa em ambos, você não sabe se isto é devido a um efeito da droga ou flutuação aleatória. Se você trata um olho e a pressão abaixa em um olho e permanece alta no outro, você sabe quanto efeito fez a droga.

P: E sobre o efeito cruzado de colírios e a prova uniocular?

Dr. Elliot Werner: A única classe de medicação que parece ter efeito cruzado significante é o beta-bloqueador. Nós reconhecemos isto e levamos em conta na avaliação da resposta.

P: o que é um efeito cruzado?

Dr. Elliot Werner: O efeito cruzado é o efeito de uma droga na pressão em um olho, quando a pressão só está sendo abaixada no outro olho. Por exemplo, se você usar gotas de timolol em seu olho direito, a pressão no olho esquerdo também abaixará, mas não muito.

P: Quando seu nervo óptico já sofreu dano, então seguramente uma elevação em pressão intra-ocular deve ser controlada.

Dr. Elliot Werner: Correto, mas você precisa saber quão bem seu tratamento está funcionando. Na maioria dos pacientes de glaucoma, duas ou três semanas não fazem diferença nos seus resultados.

P: Se SLT não funcionar, é certo adicionar mais medicações, em lugar de passar para outras opções?

Dr. Elliot Werner: Sim, mas nesse caso, cirurgia poderia ser uma opção melhor.

P: E se laser e cirurgia não reduzem a pressão ou param o dano? Volta-se a adicionar colírios?

Dr. Elliot Werner: Se o laser e a cirurgia falham, você pode tentar colírios novamente, mas eles não funcionaram na primeira vez e provavelmente não funcionarão na segunda. Você então tem um grande problema clínico ao tentar colocar esses pacientes sob controle.

P: Um procedimento à laser sugere redução de colírios?

Dr. Elliot Werner: Se o laser tiver êxito, pode-se tentar reduzir os colírios.

P: Eu estou agora usando Lumigan, Alphagan P e Azopt. Meu médico diz que eu agora tentei todas as classes existentes de colírio, assim ele não terá mais escolha se eles deixam de funcionar. Há tipos novos de medicações de glaucoma sendo estudados?

Dr. Elliot Werner: A única outra classe é beta-bloqueadores, como timolol, mas não é nova.

P: Há algum colírio de prostaglandina novo no horizonte?

Dr. Elliot Werner: Não que eu saiba, mas as companhias farmacêuticas tendem a estar bastante reservadas sobre produtos a serem lançados.

P: Parece que um bom número de pacientes de glaucoma que usam colírios tem reações ao preservativo usado em algumas das medicações. Ainda versões sem preservativo dos colírios--que estão disponíveis para algumas das medicações--não parecem ser oferecidas prontamente antes de optar-se pela cirurgia. Por que não?

Dr. Elliot Werner: Colírios sem preservativo são difíceis de se obter e tendem a ser muito caros. Em pacientes com alergias ao preservativo, eles são uma alternativa razoável.

P: O que afeta o preço uma droga?

Dr. Elliot Werner: O custo da pesquisa para desenvolver a droga, a necessidade da companhia farmacêutica em perceber um retorno ao seu investimento e a necessidade em manter os acionistas felizes. Estoque, demanda, e competição de outras drogas provavelmente também tem um efeito.

P: Como as companhias de seguros determinam o que elas vão ou não cobrir?

Dr. Elliot Werner: Tudo se reduz a dinheiro. As companhias de seguros não parecem ter nenhum interesse no que o paciente e o médico pensam ser o melhor. Eles querem controlar seus custos e lucrar.

P: Aqui estão os preços dos três colírios de glaucoma que eu uso:

Lumigan, 0.03%, 5 ml, US$133.99, EUA, (US$99 farmácia canadense).

Alphagan P, 0.15%, 10 ml, US$74. 99, EUA (US$45 farmácia canadense).

Azopt, 1%, 10 ml, US$88.99, EUA

Felizmente, eu pago muito menos que isto para os colírios em meu plano de seguro. Importa-se em comentar?

Dr. Elliot Werner: Isso demonstra o poder das companhias farmacêuticas em lidar com um grande comprador, neste caso os planos de saúde do governo canadense. Nós vemos a mesma coisa nos EUA nos Hospitais dos Veteranos. Como a VA (Administração de Veteranos) é um enorme comprador, eles podem ditar, até certo ponto, o preço que eles pagarão, e a VA adquire drogas a custos bem abaixo do varejo.

P: Sim, mas o que acontece quando nós já não temos bons planos de seguro?

Dr. Elliot Werner: Você paga do seu próprio bolso. Se você não puder comprar sua medicação, a atitude prevalecente nos EUA no momento é "dura".

P: Se você não tem seguro de medicamentos, não se acanhe em pedir as amostras que os médicos recebem das companhias farmacêuticas.

P: Há muitas companhias que fazem drogas genéricas para ajudar a abaixar os custos?

Dr. Elliot Werner: Em geral, quando uma droga perde a patente, as companhias genéricas começarão a oferecê-la, e isto certamente abaixa o custo para os consumidores. O problema é que muitas das drogas de glaucoma mais novas ainda estão cobertas por patentes, assim elas não estão disponíveis como genéricos.

P: A qualidade e os ingredientes são os mesmos nas drogas genéricas?

Dr. Elliot Werner: Isso é fonte de alguma controvérsia. Provavelmente alguns genéricos não são os mesmos, mas a maioria é. Nos primórdios, havia muitos problemas com controle de qualidade nos fabricantes genéricos, mas eles melhoraram consideravelmente nos anos recentes.

P: Um panfleto da Pfizer diz: "Nós queremos que todos que precisam de nossas drogas possam adquiri-las. Assim fazem outras companhias farmacêuticas. É por isso que nós oferecemos ajuda aos mais necessitados através destes programas".

Dr. Elliot Werner: Absolutamente correto. A maioria das companhias tem planos para pacientes pobres e planos de ajuda a pacientes, mas você tem que se inscrever tendo uma baixa renda e nenhuma cobertura de seguro.

Moderador: As rendas máximas anuais em 2005 necessárias para os programas de remédio grátis ou baratos foram US$ 19.000 para solteiro, US$ 26.000 para casal, e US$ 36.000 para família.

P: Dr. Werner, o texto seguinte sobre glaucoma de tensão normal (NTG) aparece no Manual da Merck, e eu apreciaria seu comentário sobre ele.

"No caso de forte suspeita de NTG , tratamento precoce pode não ser prudente. Resultados do CNTGS [Estudo Colaborativo de Glaucoma de Tensão Normal] mostraram que NTG é –lentamente progressivo ou não progressivo na maioria de casos. Assim, esses pacientes destinados a serem lentamente progressivos ou não progressivos não teriam nenhum benefício do tratamento, só riscos. É defendido que pacientes com NTG sejam observados por um período para estabelecer a taxa de progressão ou estabilidade em cada paciente individual."

Eu sou tal paciente, observado mas não atualmente medicado, mas eu acho que essa abordagem é estranha. Pacientes de NTG parecem receber colírios na hora do diagnóstico, sem um período de observação.

Dr. Elliot Werner: Novamente uma fonte de controvérsia. Em pacientes de NTG que não têm doença avançada, 50% ou mais não progridem--pelo menos em um período de 5 a 10 anos--e aqueles que progridem, normalmente o fazem muito lentamente. Um período de observação em tais pacientes é, então, freqüentemente garantido, a menos que o dano esteja muito avançado, ou as pressões estejam normais-altas ou no limite.

P: Como o senhor define glaucoma avançado?

Dr. Elliot Werner: Doença avançada está normalmente definida como perda de mais de 50% do campo visual e/ou 50% do disco óptico.

P: Quão difícil é estabelecer uma taxa de progressão em pacientes com NTG?

Dr. Elliot Werner: Não é difícil ordenando-se os testes de campo visual e avaliando-se o disco óptico a intervalos regulares. Apenas leva muito tempo, normalmente vários anos, antes de você poder determinar com alguma certeza se há progressão.

P: Uau! Foi-me dito que eu tinha só dano moderado quando me diagnosticaram NTG quatro anos atrás, embora eu tivesse aproximadamente 6% de escavação então. Em quatro anos usando múltiplos colírios e um tratamento laser fracassado (trabeculoplastia), eu já perdi 90% do disco óptico e acabo de realizar minha primeira trabeculectomia mês passado. Eu farei uma trabeculectomia o mais cedo possível no outro olho.

Dr. Elliot Werner: Então você deve ter uma forma rapidamente progressiva de NTG. Isso às vezes acontece, mas é incomum.

P: Eu tenho 49 anos. Eu estou usando Lumigan (uma vez por dia), Cosopt (duas vezes por dia), Alphagan P (três vezes por dia), e foi acrescentado recentemente pilocarpina, 4% (quatro vezes por dia), OE (olho esquerdo), e Neptazane, 25 mg (duas vezes por dia). Eu não tenho nenhum efeito colateral. Eles podem acontecer posteriormente? Que dano a longo prazo aos meus olhos está sendo causado pelo uso de todas estas medicações?

Dr. Elliot Werner: Você pode não estar danificando seus olhos. Eu presumo que seu médico tem uma razão para tratá-lo com tantos remédios, mas você poderia perguntar ao seu médico por que, e se alguns podem ser interrompidos.

P: Se um segundo colírio reduz a pressão intra-ocular de 15 para 12 mm Hg, vale a pena usá-lo?

Dr. Elliot Werner: Pode ser, se 15 mm Hg for julgada uma pressão muito alta para a estabilidade continuada do glaucoma.

P: Colírios de glaucoma perdem efetividade depois de um tempo?

Dr. Elliot Werner: Muitos pacientes de glaucoma parecem perder alguma resposta aos colírios depois de algum tempo. Eles podem então tentar trocar para uma medicação diferente.

P: Quanto tempo as drogas ficam em seu corpo? O que ocorre se seus colírios de glaucoma acabam, e não se pode ir a uma farmácia para adquirir outro por um dia ou dois?

Dr. Elliot Werner: Isso depende da droga. Beta-bloqueadores podem demorar até duas semanas. Outras drogas são expelidas muito mais rapidamente. Por exemplo, pilocarpina dura de 8 a 12 horas, aproximadamente.

P: Quando são instilados colírios, por que eles às vezes ardem e outras não?

Dr. Elliot Werner: Eu não tenho certeza. Isso pode depender da temperatura da gota, ou que parte de seu olho ela atinge quando você a coloca, ou se o olho está um pouco irritado ou seco quando você estiver pondo a gota.

Moderador: Obrigado, Dr. Werner. Nós esperamos que o senhor possa retornar em breve.