O nervo óptico no glaucoma
Destaques da conversa
18 de janeiro de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 18 de janeiro de 2006, Dr. Rick Wilson, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram "O Nervo Óptico no Glaucoma."

Moderator:  Dr. Wilson, muitos pacientes estão confusos sobre a razão escavação/disco. O senhor por favor poderia explicar isso?

Dr. Rick Wilson:    A escavação é a depressão no meio da face do nervo óptico dentro do olho. O disco é a face de todo o nervo óptico. A razão é o diâmetro da escavação dividido pelo diâmetro do disco inteiro. Como o glaucoma danifica o nervo óptico, as fibras mortas atrofiam, aumentando o tamanho e a profundidade da escavação, aumentando a razão escavação/disco.

Moderator:  Qual é a melhor maneira para medir a razão escavação/disco? Através de observação, por medida com HRT (Tomógrafo de Retina Heidelberg) ou algum outro instrumento?

Dr. Rick Wilson:  O HRT ou OCT (Tomógrafo de Coerência Óptica) é provavelmente mais preciso, mas estimar a razão também é comum.

P:    O que significa quando um médico conta ao paciente, "você perdeu nervos ópticos?"

Dr. Rick Wilson:  O canal em que o nervo óptico atravessa a esclera na parte posterior do olho permanece, mas as fibras nervosas atrofiam e desaparecem, deixando a estrutura de suporte como estava.

Moderator:  Isto significa que o nervo óptico morre do centro para fora, conseqüentemente a "escavação"?

Dr. Rick Wilson:  Não, há uma perda generalizada de fibras nervosas ópticas de toda a retina, que causa um aumento generalizado da escavação. Normalmente há uma perda preferencial de fibras nervosas nos pólos verticais do nervo óptico, resultando em perdas localizadas nas posições 6 e 12 horas no tecido nervoso restante.

P:  O que significa “atrofia” do nervo óptico?

Dr. Rick Wilson:  Atrofia é a perda de tecido devido a dano ou morte.

P:  O senhor por favor poderia descrever como é uma “perda localizada”?

Dr. Rick Wilson:  É como uma rosquinha, com uma mordida pequena de dentro para fora do anel central.

P:  Qual é a relevância da cor do nervo óptico?

Dr. Rick Wilson:  No glaucoma típico, o nervo óptico restante mantém uma cor de salmão que é saudável. Se há perda de suprimento de sangue ou compressão do nervo por um tumor, por exemplo, então o nervo óptico é pálido.

P:  Como o senhor pode saber a diferença entre dano ao nervo óptico causado por glaucoma e alguma outra causa?

Dr. Rick Wilson:  Pela aparência do nervo óptico, como discutimos antes. A visão central é mantida, assim como a visão de cores vermelho-verde. O campo visual é característico para glaucoma. Com doença neurológica, a visão central pode ser afetada, visão vermelho-verde é freqüentemente afetada precocemente, e o campo visual não será caracteristicamente glaucomatoso.

P:  O teste de campo visual de um paciente indica a parte do nervo óptico que morreu?

Dr. Rick Wilson:  Sim.

P:  A palidez da cabeça do nervo óptico é permanente em alguns casos, mas muda para uma cor rosa normal em outros? Por exemplo, em um evento de isquemia, a palidez não diminui? Nesse caso, quanto tempo isto leva?

Dr. Rick Wilson:  A palidez normalmente permanece por longo tempo após um evento de isquemia (perda de suprimento de sangue).

P:  A informação sobre a razão escavação/disco é normalmente dada aos pacientes? Minha razão escavação/disco não foi mencionada durante minhas consultas.

Dr. Rick Wilson:  O médico normalmente fala sobre a extensão do dano. Informação sobre o campo visual é mais apropriada para a educação do paciente. Escavações normais podem ser quase inexistentes, ou podem ser grandes: 0,85 a 0,9, com a qual meu filho nasceu. Então, é difícil mostrar um desenho de um disco sem saber como ele parecia normalmente, e realmente saber onde você está pisando.

P:  0,7 OD (direito) e 0,5 OE (esquerdo) indicam que uma pessoa está com risco para desenvolver glaucoma?

Dr. Rick Wilson:  Como eu mencionei anteriormente, números como estes não significam muito a menos que nós saibamos o que é normal para o paciente. Certamente, quanto maior a escavação, maior a chance que esteja aumentada patologicamente. Porém, poderia ser normal para aquela pessoa, como é para meu filho.

P:  Que sintomas deveria notar um paciente com dano de nervo óptico?

Dr. Rick Wilson:  Normalmente, o dano no glaucoma de ângulo aberto progride muito lentamente, e permanece desapercebido até que a doença esteja bastante avançada.

P:  Há algum modo para se dizer clinicamente, durante um exame visual ou usando HRT ou OCT, se a escavação e palidez são os resultados de um estado disfuncional reversível ou de morte celular irreversível?

Dr. Rick Wilson:  Reversão de escavação é cada vez menos evidente quanto mais velho o paciente é, e pode não significar muito em termos de quão bem o nervo está funcionando. O fator crítico é quão bem as células ganglionares estão funcionando, o que não é algo nós podemos ver.

P:  Há orientações para os oftalmologistas tirarem fotos tridimensionais dos nervos ópticos dos pacientes? Nesse caso, com que freqüência deveriam ser feitas estas fotografias para comparação?

Dr. Rick Wilson:  Deveriam ser tiradas fotografias logo após o diagnóstico de suspeita de glaucoma ou glaucoma, e pelo menos sempre que houver uma mudança observável no nervo óptico em relação à foto original.

P:  Meu oftalmologista deixou de fotografar nervos ópticos no seu consultório, porque os técnicos tinham dificuldade em obter imagens decentes. Eu localizei um fotógrafo que se especializou neste tipo de coisa e tirei as fotos. Parece-me que fotografar periodicamente os nervos ópticos seria crítico para desenhar a progressão. Quão difícil é, realmente, obter imagens claras do nervo óptico?

Dr. Rick Wilson:  A maioria dos técnicos não pode obter as imagens excelentes necessárias para mostrar mudanças sutis. Em lugares como Wills, nós usamos fotógrafos-médicos especialmente treinados.

P:  A assimetria da escavação faz alguém um suspeito de glaucoma?

Dr. Rick Wilson:  Sim. A maioria das escavações das pessoas está dentro de 0,1 de diferença entre uma e outra. Uma maior disparidade torna as pessoas suspeitas de glaucoma.

P:  Eu tenho um tumor em meu crânio e sou um suspeito de glaucoma. Poderia ser determinado se o tumor está obstruindo o fluxo de sangue ao nervo óptico ou se a obstrução é devida a alguma outra causa?

Dr. Rick Wilson:  Tudo que eu posso dizer sem examiná-lo é que normalmente pode ser determinado se houve uma perda significativa do suprimento de sangue ao nervo óptico onde ele entra no olho ou, com o passar do tempo, se há compressão do nervo óptico, danificando-o.

P:  Eu tenho megalopapila (um nervo óptico maior que o normal) e pressão intra-ocular alta. Como isso pode afetar meu tratamento?

Dr. Rick Wilson:  Como seu nervo óptico parece anormal em seu estado normal, será mais difícil descobrir mudanças precoces e avaliar quanto dano há, comparado caso você tivesse nervo normal.

[Nota da editora: Megalopapila leva a mais diagnósticos errôneos de glaucoma que provavelmente qualquer outra anomalia." (Manual de Condutas em Doença Ocular.)]

P:  A morte de parte do nervo óptico afeta a longevidade da parte viva restante?

Dr. Rick Wilson:  Grande pergunta. A resposta é desconhecida, mas a maioria de nós acredita que sim, especialmente se houve dano significativo.

Moderator:  Diz-se que 35 a 40% do nervo óptico estão perdidos antes dos danos aparecerem em um teste de campo visual. A progressão subseqüente é linear?

Dr. Rick Wilson:  O dano às células ganglionares pode ser linear, mas parecerá mais logarítmico. Quer dizer, o mesmo incremento de perda de células ganglionares mostrará menos mudança de campo visual inicialmente, e mais mudança posteriormente, na doença.

P:  O que é um halo peripapilar?

Dr. Rick Wilson:  É uma perda da camada de epitélio pigmentar da retina (pigmentado) que cerca o nervo óptico. Isso resulta no aparecimento de um anel de tecido de coloração mais clara ao redor do nervo óptico.

P:  Eu sou da Argentina, tenho 21 anos, e minha PIO é 15 a 20 mm Hg. Está na faixa normal?

Dr. Rick Wilson:  A PIO média é 16 mm Hg, assim 15 a 20 mm Hg está na faixa normal.

P:  Se há sinais de dano ao nervo óptico com minhas pressões de 15 a 20 mm Hg, medicação de glaucoma deveria ser considerada?

Dr. Rick Wilson:  Se você tem progressão de dano do nervo óptico, ou um nervo certamente danificado, então colírios poderiam ser considerados.

P:  Se, com a minha idade de 21 anos, minhas pressões são 15 a 20 mm Hg, minhas pressões aumentarão sem medicação à medida que envelheço?

Dr. Rick Wilson:  Primeiro você precisa ter a espessura de suas córneas medida para ter certeza que a leitura de 20 mm Hg é acurada e não precisa ser ajustada porque a córnea é mais grossa que o normal.

P:  Como a progressão é determinada?

Dr. Rick Wilson:  Qualquer mudança visível do nervo óptico ou campo visual é progressão e necessita ser tratada agressivamente. Boa noite a todos. Tenham uma boa semana.

Moderator:  Obrigado, Dr. Wilson. Como sempre, sua generosidade em compartilhar tempo e conhecimento é muito apreciada.