Superando os Desafios de Tratamento em Glaucoma
Destaques da conversa
25 de janeiro de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 25 de janeiro de 2006, Dr. Jeff Henderer, especialista em glaucoma no Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram: “Superando os Desafios de Tratamento em Glaucoma."

Moderador: Dr. Henderer, hoje à noite nós gostaríamos de discutir como o senhor supera os desafios do tratamento de glaucoma dos pacientes.

Dr. Jeff Henderer: Isso é um tópico difícil.

Moderador: Quais são alguns dos desafios que o senhor enfrenta?

Dr. Jeff Henderer: Bem, eu imagino que há desafios grandes e pequenos. Desafios grandes seriam coisas como 50% das pessoas com glaucoma não sabem que têm a doença. E isso em países desenvolvidos. Desafios menores seriam coisas como muitas pessoas não usam seus colírios como deveriam.

Moderador: Poderíamos começar com o grande desafio de ajudar as pessoas que não sabem que têm glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Como conseguimos que as pessoas fiquem interessadas com sua própria saúde, para levá-las ao médico e então conseguir que eles usem os colírios?

Moderador: Sim.

Dr. Jeff Henderer: Exame para glaucoma é um de meus interesses principais. Nós desenvolvemos um protocolo de exame muito bom, mas observou-se que só aproximadamente 20% daqueles que nós achávamos que precisavam de acompanhamento assim o fizeram.

Moderador: Estou ajudando a formar uma organização nova, “Association of International Glaucoma Patient Organizations (AIGPO)”, para ajudar pessoas em outras áreas do mundo a começar grupos de apoio.

Dr. Jeff Henderer: Acho ótimo. Mas nós estamos “chovendo no molhado” aqui. Precisamos levar a mensagem a todos aqueles que não estão participando hoje à noite. Harry Quigley, famoso especialista em glaucoma do Johns Hopkins, sugere que o lugar para começar seja com os membros da família de cada paciente de glaucoma. Isso seria ótimo!

Moderador: A maioria dos que fazem os exames para glaucoma vê um oftalmologista quando isso é recomendado?

Dr. Jeff Henderer: Parece que as pessoas que fazem os exames de glaucoma estão cientes do problema de glaucoma e têm acesso a um médico, mas preferem não ir. Não sei por que.

P: Eles precisam receber um telefonema perguntando se marcaram uma consulta com um médico.

P: O que o senhor quer dizer por um "exame de glaucoma”? Isso é um exame ocular ou uma série de perguntas feitas para avaliar fatores de risco?

Dr. Jeff Henderer: Nós vamos a um local, normalmente asilos de idosos, onde há probabilidade de haver pacientes de glaucoma. Nós testamos visão, pressão intra-ocular, olhamos o nervo óptico, testamos o campo visual, e indagamos sobre uma história familiar de glaucoma. Nós fazemos então um encaminhamento.

Moderador: O senhor tem uma “van” com equipamentos dentro?

Dr. Jeff Henderer: Normalmente, eu apenas dirijo meu carro. Mas outros também estão interessados em exames para glaucoma. Por exemplo, os Amigos da Fundação da Convenção Partidária de Glaucoma do Congresso têm sido prestativos promovendo exames de glaucoma. Eles têm “vans” equipadas para exames de glaucoma móveis. Na realidade, nós fizemos um exame de glaucoma sábado passado em um centro comunitário em Delaware.

P: Exames de glaucoma melhorariam se mais optometristas usassem um tonômetro, em lugar do teste de ar comprimido, para checar a pressão intra-ocular?

Dr. Jeff Henderer: Acontece que exame de glaucoma usando somente pressão intra-ocular é como jogar uma moeda. Não é muito útil para identificar casos de glaucoma. O melhor modo para examinar, em minha opinião, é olhar o nervo óptico, da mesma maneira que nós fazemos no consultório. Isso pode ser difícil de ser feito, por causa da dificuldade inerente de tal exame, mas é o melhor modo.

P: Talvez o que seja preciso seja mais conscientização pública através de campanhas publicitárias intensivas, como essas utilizadas para encorajar as pessoas acima de idade 50 a fazerem uma colonoscopia ou mulheres a fazerem mamografia anual.

Dr. Jeff Henderer: Você tem razão quanto a outras doenças terem boa publicidade. Glaucoma realmente não tem. Nós estamos trabalhando nisso através da Fundação, que faz o trabalho de relações públicas. O Dr. George Spaeth estará na televisão semana que vem, no Canal local 8.

P: É uma pena que a audiência será tão limitada para a entrevista do Dr. Spaeth na TV.

P: A maioria dos pacientes de glaucoma é assintomática até que uma quantidade considerável de perda de campo visual acontece. Que porcentagem seria percebida mais rapidamente pelo exame de glaucoma, quer dizer, entre o tempo do início do dano do nervo óptico e o surgimento de dano de campo visual?

Dr. Jeff Henderer: Provavelmente é muito pedir para diagnosticar os pacientes com glaucoma muito, muito precoce. Há muita sobreposição entre normal e doença inicial. Nós provavelmente faríamos melhor achando aqueles que estão mais adiantados no curso da doença. Lembre-se, quanto mais sensível você torna um teste, mais provável será considerar pessoas normais como doentes. Isso vem a um preço emocional e financeiro grandes. Nós temos que equilibrar exames de glaucoma com exames de outras doenças, também. Isso é o que a cidade da Filadélfia disse a mim: "Ok. Nós faremos exame de glaucoma, mas então nós não poderemos fazer exames de diabete." Como eu iria argumentar assim? Não há tanto dinheiro.

P: Dr. Henderer, muitos dos pacientes aqui esta noite que estão nos seus 50 anos pensavam que glaucoma era uma doença de idoso.

Dr. Jeff Henderer: Excelente ponto. Glaucoma pode ocorrer em qualquer idade. A maior parte do tempo, o risco para glaucoma começa a subir quando a visão para leitura começa a minguar, ao redor dos 40 anos. Isso significa que as pessoas estarão se dirigindo a um oftalmologista de qualquer modo, assim nós podemos examiná-los então para glaucoma. História familiar tem um papel importante na identificação daqueles que podem desenvolver a doença mais cedo durante a vida.

P: O tipo de glaucoma visto em pessoas mais velhas (60 anos ou mais) não é passível de progredir mais lentamente que em pessoas abaixo desta idade? Nesse caso, por que não antecipar o exame de glaucoma para o grupo mais jovem?

Dr. Jeff Henderer: Eu concordo que o glaucoma parece ser mais agressivo em pessoas jovens. Mas é tão incomum neste grupo que é como procurar uma agulha em um palheiro. Você acaba achando mais palhas com forma de agulha que agulhas de verdade.

P: Aderência ao tratamento pelo paciente deve ser um desafio para os oftalmologistas. Como, além de inspecionar as prescrições dos pacientes, pode o senhor dizer se eles estão seguindo o tratamento?

Dr. Jeff Henderer: Bem, a maioria dos colírios causa vermelhidão no olho. Quando eu vejo um paciente cujos olhos não estão vermelhos, eu fico desconfiado. Além disso, é difícil saber. Lembre-se, as pessoas que vão ao médico são por definição mais prováveis de seguir a prescrição. São as pessoas que não voltam que nos preocupam mais.

P: Além da descoberta precoce e de não seguir o tratamento, o senhor encontra outros desafios de tratamento?

Dr. Jeff Henderer: Provavelmente a próxima situação mais comum é o paciente que não responde à medicação. Às vezes trocar os colírios pode ajudar e às vezes você tem que considerar cirurgia. Eu também preciso mencionar que constantemente lutamos para avaliar a progressão da doença. Isso é um termo particularmente mal definido. Às vezes pode ser um real desafio avaliar a progressão. Agora, se há uma história familiar, então estas pessoas precisam ser examinadas. Esta é a razão pela qual eu tento mencionar aos meus pacientes que seus filhos e irmãos devem ser examinados.

P: Pacientes que têm dificuldade em controlar seu glaucoma ficam estáveis, ou eles sempre têm este problema?

Dr. Jeff Henderer: Eu suponho ter memória seletiva sobre isso. Parece-me que glaucoma difícil é difícil. Não estou muito seguro por que isso ocorre. Um trabalho na França, não faz muito tempo, descobriu que as pessoas com uma certa mutação genética eram menos prováveis a responder à medicação e normalmente precisavam de cirurgia. Nós ainda estamos estudando isto.

P: O que o senhor acha dos bebês recém-nascidos serem examinados para glaucoma congênito primário de forma que pediatras possam diagnosticar glaucoma no nascimento e iniciar o tratamento?

Dr. Jeff Henderer: Eu sou a favor do conhecimento. Não há dúvida que tratar o glaucoma congênito cedo na vida é crítico para permitir à visão desenvolver-se. Qualquer coisa que ajude a identificar aqueles que têm a doença é útil para mim.

P: O senhor considera reações alérgicas às medicações e/ou aos conservantes usados em muitos colírios um desafio de tratamento? Com que freqüência o senhor encontra este tipo de problema e como o senhor lida com ele?

Dr. Jeff Henderer: Eu o classifico na categoria de “não respondendo a medicamentos", embora obviamente haja uma diferença entre “não ser possível de usar" e "não abaixar a pressão intra-ocular." Freqüentemente este problema não pode ser superado. Você poderia tentar colírios com outros conservantes (Alphagan P), ou menos conservantes (Lumigan), ou você poderia tentar colírios sem conservantes (timolol ou pilocarpina), ou poderia ter que considerar cirurgia.

P: O senhor alguma vez teve que lidar com um paciente que desenvolveu a síndrome “Stevens-Johnson”, onde reação e destruição de tecido eram severas? [Nota da editora: síndrome “Stevens-Johnson” tipicamente envolve a pele e as mucosas.]

Dr. Jeff Henderer: Eu nunca vi um paciente com síndrome “Stevens-Johnson”.

P: O número de desafios de tratamento que nós, pacientes de glaucoma, enfrentamos parece estar devastador. Eles incluem encontrar quais, se houver, medicamentos funcionam e lidar com os seus efeitos colaterais; preocupar-se com cirurgia, suas complicações e potencial de falha; progressão do glaucoma, apesar dos melhores esforços do médico. Os desafios para nós parecem nunca terminar.

Dr. Jeff Henderer: Isto é verdade para qualquer doença crônica, de pressão alta a diabetes. Eu suponho que todos nós podemos estar agradecidos em termos uma maior variedade de medicamentos, com geralmente menos efeitos colaterais. Técnicas cirúrgicas estão melhorando, coisas novas estão sendo estudadas e, para a maioria das pessoas, glaucoma é uma doença lentamente progressiva.

No fim de semana passado eu li no jornal da Filadélfia sobre um pesquisador que tentou descobrir o que fez as pessoas de muito bem sucedidas, sucedidas . É inteligência? Dinheiro? Mostrou-se que o denominador comum é o desejo de vencer. São esses que com mais afinco tentam que freqüentemente vão ao topo , que é a razão das salas de “chat” como esta serem tão valiosas. Esta sala de “chat" oferece apoio por manter-se a briga.

P: Boa analogia. Glaucoma é uma batalha para a vida toda!

P: O número crescente de pacientes de glaucoma que têm acesso à informação médica na Internet torna tratá-los mais ou menos desafiador?

Dr. Jeff Henderer: Eu gosto de pacientes informados. Significa que eu posso me comunicar melhor com eles. Infelizmente, a Internet não permite realmente um “ranking" racional das coisas. Por exemplo, efeitos sérios são raros, mas coisas ruins conseguem muita atenção. Em geral, eu estou a favor dos pacientes terem conhecimento.

P: Qual teste é o mais preciso para medir a PIO (pressão intra-ocular)?

Dr. Jeff Henderer: O teste mais preciso, ainda é a tonometria de aplanação Goldmann. Sua nova versão, chamada TCD (tonometria de contorno dinâmico) deve ser melhor, mas Goldmann ainda é o padrão ouro.

P: A trabeculectomia é realizada hoje diferentemente hoje, de digamos, 30 anos atrás?

Dr. Jeff Henderer: Sim! Acontece que nós temos um melhor entendendo de tudo, desde anestesia operatória à construção da ferida pelo uso de agentes anti-cicatrizantes. Está longe da perfeição, mas está muito melhor. Nós sempre estamos procurando melhorias.

P: O senhor tem alguma informação sobre a nova vacina que está sendo desenvolvida para glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Eu sei que há algum trabalho em Israel que sugere que o glaucoma pode ser uma doença auto-imune. Outros também acharam evidência disto. A vacina é uma tentativa para prevenir este processo auto-imune. Até onde eu sei, há evidência em modelos animais, mas nenhuma evidência em seres humanos de que a vacina seja útil.

P: Que perguntas deveria fazer um suspeito de glaucoma na primeira consulta com um especialista em glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Bem, as perguntas mais importantes são: "Por que eu sou um suspeito? É meu nervo óptico, minha pressão intra-ocular, meu campo visual, ou minha história familiar?" Então você saberá o que seguir com mais atenção.

P: Se a TLS (trabeculoplastia de laser seletivo) se popularizar, o senhor acha que será aplicado como tratamento primário para glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Sim, ela ficará mais comum provavelmente. Mas algumas pessoas não têm ângulos abertos e algumas não respondem ao laser. Não se esqueça que não há nenhuma evidência, que eu saiba, na literatura ”peer-reviewed”, que TLS seja um procedimento repetível. Nós gostaríamos seguramente que fosse, mas eu não sei de nenhum estudo indicando que seja.

P: O senhor acha que menos que o número habitual de 50 pontos (180 graus) usado na TLS possa se mostrar mais do que o realmente requerido para muitos pacientes de glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Eu não sei. Eu acho que as pessoas estão fazendo TLS de muitos modos para ter-se uma visão clara dela. Eu gosto de tratar 270 graus, mas eu não tenho nenhuma evidência para apoiar minha suposição. Mas economiza algum espaço para depois.

Moderador: A hora voou . Obrigado, Dr. Henderer.

Dr. Jeff Henderer: Obrigado, a todos. Espero que isto tenha ajudado. Continue o trabalho duro!