Complicações que Acompanham Implantes de Drenagem
Destaques da conversa
1 de fevereiro de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 1° de fevereiro de 2006, Dr. Rick Wilson, especialista de glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram "Complicações que Acompanham Implantes de Drenagem."

Moderador: Bem-vindo novamente, Dr. Wilson. O senhor poderia,por favor, começar a discussão sobre implantes de drenagem descrevendo sua função?

Dr. Rick Wilson: Um implante é um dispositivo que leva fluido de um lugar e entrega em outro. Eles foram iniciados com líquor para hidrocefalia. No olho, um implante leva fluido das câmaras anteriores ou posteriores e passa-o através de um tubo para um prato costurado no equador do olho, quer dizer, no meio do caminho para trás, protegido pelos ossos orbitais.

Moderador: São todos os implantes do mesmo tamanho?

Dr. Rick Wilson: Os implantes vão desde implantes para crianças que eu acho que têm só aproximadamente 65 mm² (mas não confie neste valor) a moderados, com 250 mm², e grandes, com 350 mm². Nós tínhamos um que media 500 mm², mas não deu melhor resultado e ocasionou mais complicações. O implante infantil é do tamanho de um botão de camisa. O maior é tão grande quanto seu dedo polegar da ponta à primeira junta.

P: De que tipo de material são feitos os implantes? Há alguma chance do corpo rejeitar um implante como um corpo estranho?

Dr. Rick Wilson: Os materiais normalmente são silicones de ótima qualidade ou polimetilmeticrilato, que são biologicamente inertes. Eu não acredito que eu alguma vez tenha visto uma rejeição real.

P: Implantes geralmente são considerados só depois que trabeculectomias tenham sido mal sucedidas, ou eles às vezes são feitos antes que uma trabeculectomia seja tentada?

Dr. Rick Wilson: As indicações para um implante, em lugar de uma trabeculectomia, são como segue:

1. Uma trabeculectomia anterior mal sucedida, mas bem feita, com mitomicina C
2. Conjuntiva muito cicatrizada que não permita a realização de um reservatório conjuntival
3. Neovascularização em glaucoma neovascular ainda não estabilizado após PFC (panfotocoagulação a laser), com PIO (pressão intra-ocular) elevada que obriga a cirurgia
4. Episódios recorrentes de inflamação intra-ocular severa
5. Síndrome ICE (irido-corneana endotelial) agressiva
6. Abertura interna de implante colocado em frente à LIO (lente intra-ocular) na câmara anterior para evitar encarceramento vítreo em pacientes em que você não quer fazer um VPP (vitrectomia via pars plana)
7. Uso de lente de contato é essencial para o paciente.

P: Implantes estão sendo usados em crianças pequenas?

Dr. Rick Wilson: Nós estamos começando a usar implantes em crianças pequenas que não precisam de pressões realmente baixas para controlar seu glaucoma, por causa do risco de infecções da bolha a longo prazo em alguém que não deve prestar atenção aos sinais de advertência.

P: Como a visão é afetada pela cirurgia de implante, a curto e longo prazo?

Dr. Rick Wilson: Normalmente, a visão não é borrada pela inserção do implante mas pela mudança na PIO. Se a pressão fica muito baixa, muitas pessoas desenvolvem fluido entre as camadas do olho, chamado um descolamento de coróide. Isso mantém a PIO anormalmente baixa, e distorce a retina de forma que a visão pode ser reduzida a contar dedos.

Moderador: A maioria das complicações com cirurgias de implante está relacionada ao dispositivo mecânico em si ou ao olho de quem o recebe que não responde como esperado?

Dr. Rick Wilson: O prato impede o tecido de cicatrização de alcançar o tubo, fechando-o. Uma vez que tecido de cicatrização desenvolve-se ao redor do prato, quando o humor aquoso flui para fora do tubo, é contido nesta bolsa de tecido de cicatrização. A espessura do tecido de cicatrização e o tamanho do prato determinam a PIO resultante.

Moderador: Quais são alguns dos tipos de complicações que podem acontecer após uma cirurgia de implante?

Dr. Rick Wilson: Uma idéia sobre implantes é que eles são apenas canos. Se o implante não estiver trabalhando, a abertura interior do tubo deve estar entupida com a íris, sangue, etc. Você pode ver a abertura interior do tubo para constatar se humor vítreo ou algo o está bloqueando. Se a outra extremidade do tubo for o problema, normalmente é causado por excesso de tecido de cicatrização ou tecido de cicatrização comprimido ao redor do prato que está causando a PIO mais alta.

P: Como o senhor limpa o tubo?

Dr. Rick Wilson: Se o problema é humor vítreo, a geléia transparente que preenche a parte de trás do olho, às vezes ela pode ser destruída por laser. Se for sangue, ou íris, cirurgia pode ser necessária para removê-lo. Enquanto a taxa de sucesso com implantes é mais alta que com trabeculectomia, a PIO normalmente não é tão baixa quanto com trabeculectomias. Podem ser exigidas uma ou mais cirurgias para alcançar a taxa de sucesso máxima.

Moderador: O que pode ser feito sobre a formação de tecido de cicatrização na área do prato?

Dr. Rick Wilson: Nós temos tentado enxaguar a área com mitomicina, mas nossos estudos mostram que depois de alguns meses isto pouco ajuda. Porém, os britânicos ainda acreditam naquela técnica.

P: Após quantos implantes que falharam devido ao tecido de cicatrização o senhor reconsidera se é aconselhável implantar outro? Se outro implante não é aconselhável, o que pode ser tentado em seguida?

Dr. Rick Wilson: Normalmente, eu uso dois pratos acima em um paciente com visão binocular, quer dizer, vendo com ambos os olhos em conjunto. Em pacientes com um olho, eu uso dois pratos acima e um debaixo, num total de três. Se o número máximo de pratos não controlou a PIO (pressão intra-ocular), então nós temos que adicionar ciclofotocoagulação para reduzir a quantidade de fluido que o olho produz para igualar a quantidade de fluido que sai nos reservatórios do implante.

P: O que é ciclofotocoagulação?

Dr. Rick Wilson: Ciclofotocoagulação é um procedimento no qual um laser é aplicado ao corpo ciliar (a parte do olho que faz o fluido) para que o olho não faça muito fluido.

P: Três implantes parecem-me um número alto quando dois implantes já falharam devido à formação de tecido de cicatrização. Qual é o pensamento quando se decide por um terceiro? Ciclofotocoagulação ou CFE (ciclofotocoagulação endoscópica) são tão mais arriscadas? Por que não fazê-las após um implante ter falhado?

Dr. Rick Wilson: Nós normalmente adicionamos pratos se o primeiro prato foi parcialmente bem sucedido; por exemplo, a PIO (pressão intra-ocular) diminuiu de 44 para 28 mm Hg. Talvez o aumento da área de drenagem controle a PIO. É importante esperar passar a “fase da bolha alta", quando o tecido de cicatrização ao redor do prato é denso. Depois de quatro meses, o tecido de cicatriz pode remodelar-se, com mais poros para o escoamento do humor aquoso, e a PIO pode cair sem qualquer manipulação.

P: Pode um sangramento durante a cirurgia de implante ser prevenido se feito mais suavemente? Minha mãe disse que sentia como se o implante estivesse comprimindo para dentro. Infelizmente, agora, 2 1/2 anos e cinco cirurgias depois, ela não tem nenhuma visão no único olho bom que ela tinha. Ela está muito deprimida.

Dr. Rick Wilson: Normalmente, sangramento só é um problema naqueles pacientes com glaucoma neovascular que tiveram uma obstrução de veia na retina, ou diabete grave, que causam o crescimento de novos e frágeis vasos na superfície da íris e sobre o trabeculado, ou em pacientes mais idosos se a PIO cai a níveis muito baixos depois que o implante começa a funcionar. Sem o apoio da pressão no olho empurrando a camada mediana do olho, a coróide (que é composta inteiramente de vasos), contra a parede do olho, um ponto fraco nos vasos pode se romper e causar hemorragia entre a esclera e a retina. Isto ou pode ser devastador, ou só um problema a curto prazo, dependendo da extensão.

P: Qual é a gama da pressão pós-operatória que pode causar o sangrando coroidal?

Dr. Rick Wilson: Varia com a saúde da coróide. A maioria das pessoas tem hemorragia com PIO abaixo de 8 mm Hg. Quanto mais baixo a PIO, menos apoio para a coróide, e mais perigosa a situação.

P: Se não há diabetes e nenhuma história de ser hemofílico, por que o sangrando ocorreria?

Dr. Rick Wilson: O colesterol que reveste a parede do vaso pode fazer os vasos rígidos. Quando a PIO é baixa, os movimentos do olho fazem a parede do olho dobrar, curvando aqueles vasos que não estão acostumados a serem curvados e possivelmente causando sua quebra. Os sangramentos freqüentemente acontecem quando o paciente está dormindo e sonhando, isso é, no sono REM (movimento rápido do olho).

Moderador: Obrigado por vir hoje à noite embora o senhor esteja gripado. Nós lhe desejamos uma rápida recuperação.