Complicações que Acompanham procedimentos a laser
Destaques da conversa
8 de fevereiro de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 8 de fevereiro de 2006, Dr. Rick Wilson, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de discussão sobre glaucoma discutiram "Complicações que Acompanham procedimentos a laser”.

Moderador: Boa noite, Dr. Wilson. Hoje à noite o tópico é “Complicações que Acompanham procedimentos a laser". Que tipos de laser o senhor usa?

Dr. Rick Wilson: Eu uso um argônio, um seletivo, um criptônio (desculpe-me, Super-homem), e um laser de neodímio-YAG (Nd:YAG).

Moderador: Como o senhor usa esses laseres?

Dr. Rick Wilson: Eu uso o laser de argônio para cortar suturas depois de uma trabeculectomia, o laser seletivo para trabeculoplastia, o criptônio (um laser vermelho) para cortar suturas se houve qualquer hemorragia debaixo da conjuntiva, e o YAG para iridectomia.

P: Alguns laseres são mais seguros que outros?

Dr. Rick Wilson: O laser seletivo parece ser o mais seguro, mas elevações de pressão pós-operatórias acontecem.

P: Que tipo de laser é usado para limpar uma lente intra-ocular embaçada?

Dr. Rick Wilson: Um laser de Nd:YAG é usado para abrir uma “catarata secundária" embaçada, uma turvação da cápsula atrás da lente intra-ocular.

P: Que complicações poderiam acontecer quando um paciente com uveíte que tenha sido submetido a uma trabeculectomia tem esse procedimento?

Dr. Rick Wilson: Turvação seria muito mais comum em um paciente com uveíte. Por causa da inflamação extra no olho, pode acontecer inchaço na parte posterior do olho.

P: Há mais ou menos complicações com trabeculotomias a laser ou com trabeculectomias cirúrgicas?

Dr. Rick Wilson: Complicações pós-trabeculectomia são menores e normalmente menos severas, embora eu também tenha visto complicações importantes com perda de córnea e câmaras planas após laser.

P: o que causa a perda das córneas?

Dr. Rick Wilson: Se muita energia, especialmente na forma de calor, é liberada na câmara anterior, ela pode cozinhar o revestimento interno da córnea, fazendo a córnea tornar-se branca.

P: o que causaria a câmara aplanar-se?

Dr. Rick Wilson: Se uma panfotocoagulação retinal a laser para retinopatia diabética for muito intensa, pode fazer com que a coróide inche, empurrando a íris para frente contra o trabeculado.

P: Há diferenças nas complicações da trabeculoplastia a laser e iridectomia?

Dr. Rick Wilson: Sim. As complicações mais comuns de uma iridectomia são sangramento e dano à córnea ou cristalino. A complicação mais comum de uma trabeculoplastia é um pico na pressão intra-ocular, embora inflamação e um olho vermelho possam prolongar-se em alguns pacientes.

P: O que são "sangramentos" e como eles são tratados?

Dr. Rick Wilson: Um vaso na íris pode ser cortado enquanto o laser traça seu caminho pela íris, causando hemorragia. A pressão nas lentes utilizadas para focalizar o laser elevará a PIO (pressão intra-ocular) o bastante para estancar a hemorragia.

P: Eu não sabia que uma íris pode sangrar. Minha íris é deslocada para frente devido à Síndrome ICE, mas esse tipo de dano não causaria o sangramento da íris, não é?

Dr. Rick Wilson: A membrana em sua íris puxando-a para fora parece danificar o suprimento de sangue, assim há buracos dissolvidos na íris onde o tecido não recebe fluxo sangüíneo e simplesmente dissolve-se. Em outras áreas, o tecido é rompido pela membrana. Sangramento nunca é um problema a menos que a íris esteja cortada.

P: o que é uma iridectomia? Ela resolve o problema permanentemente?

Dr. Rick Wilson: Durante uma iridectomia, um buraco pequeno é feito na íris. Na maioria dos pacientes com ângulos estreitos, ela corrige o problema. Entretanto, se houve fechamento do ângulo previamente, a iridectomia pode não abrir o ângulo. Uma porcentagem pequena de pacientes com íris "plateau” não será beneficiada o bastante para evitar fechamento de ângulo.

P: Eu tive uma dor terrível depois de um dentre muitos laseres. Dor severa é incomum?

Dr. Rick Wilson: Sim, embora alguns olhos, especialmente aqueles que já passaram por muitos, sejam mais sensíveis.

P: Qual é a razão principal para a TLS (trabeculoplastia com laser seletivo) falhar?

Dr. Rick Wilson: A razão principal é um paciente em que faltem as melhores características para que seja bem sucedida. O sucesso com o laser está diretamente relacionado à idade do paciente e ao diagnóstico certo. Quanto mais velho o paciente, melhor.

O diagnóstico certo inclui glaucoma associado a pseudo-exfoliação (PSXF), glaucoma pigmentar, glaucoma primário de ângulo aberto e glaucoma de tensão normal. Precisa-se também estar com bastante pigmento no trabeculado para absorver a energia do laser. Eu vejo atualmente muitos pacientes que tiveram um laser que não funcionou. Isso poderia ter sido predito facilmente antes da cirurgia a laser.

P: O senhor está usando o laser de TLS exclusivamente para trabeculoplastia?

Dr. Rick Wilson: Quase exclusivamente, porque nós temos um laser de TLS. Até que seja provado que uma TLS possa ser repetida muitas vezes, há pequeno ímpeto para um médico comprar um aparelho de TLS.

P: Não obstante, julgando pelo número de pacientes de glaucoma em nosso grupo de discussão que foi submetido a trabeculotomias, TLS parece ser realizada mais freqüentemente que TLA (trabeculoplastia com laser de argônio) atualmente.

Dr. Rick Wilson: Acho que é verdade. É uma coisa nova, que eu espero ser significativamente melhor, mas não posso ter certeza.

P: Há diferenças no número de complicações entre TLA e TLS?

Dr. Rick Wilson: Sim. O TLS é um procedimento mais benigno, embora uma TLA cuidadosa de baixa energia e uma TLS terão complicações bem parecidas. Os efeitos da TLS no olho são invisíveis, enquanto que as queimaduras da TLA podem freqüentemente serem vistas durante visualização com grande ampliação do trabeculado.

P: Que evento adverso ou condição impediria a repetição da TLS?

Dr. Rick Wilson: Se a TLS foi bem feita na primeira vez e não funcionou satisfatoriamente, haveria pouca razão para repeti-la.

P: Disseram-me que se não houver muito pigmento no trabeculado, a TLS ainda poderia ser feita mudando-se a freqüência do laser. Eu entendi mal alguma coisa?

Dr. Rick Wilson: A TLS é um YAG com freqüência dobrada, ajustado para uma freqüência padrão. Ela não pode ser mudada. O que você pode ter ouvido refere-se a um estudo sugerindo que a TLS poderia não precisar de tanto pigmento quanto a TLA para ser bem sucedida. Não era um estudo forte.

P: Eu tomei uma chuva de pontos negros depois que eu tive laser para limpar um implante turvo. O que eram esses pontos?

Dr. Rick Wilson: Eram provavelmente pequenos pedaços da cápsula turva que foi cortada. Eles flutuam na geléia vítrea até que eles finalmente descem, ficando fora de sua visão.

P: “Floaters” são comuns após laser?

Dr. Rick Wilson: Só depois de capsulotomias.

P: A TLS Funciona bem em pessoas de olhos azuis?

Dr. Rick Wilson: A cor da íris pouco significa. É a quantidade de pigmento capturado no trabeculado que possibilita a energia do laser (Amplificação de Luz por Emissão Estimulada de Radiação) ser absorvida.

P: Pode o laser às vezes causar visão borrada persistente?

Dr. Rick Wilson: Se o laser atingiu a retina, causou dano corneano ou uma inflamação intra-ocular séria, o laser poderia causar visão borrada persistente.

P: Se uma trabeculectomia não está funcionando tão bem como o esperado, pode o laser (trabeculotomia) ser tentado?

Dr. Rick Wilson: Ocasionalmente, uma membrana que cubra a abertura interna do dreno da trabeculectomia pode ser aberta com laser.

P: Pode um nervo pode ser atingido enquanto o laser corte através da íris?

Dr. Rick Wilson: Provavelmente, mas eu nunca soube que isto seria um problema.

P: Quão comum é a Síndrome de Íris "Plateau"?

Dr. Rick Wilson: A Síndrome de Íris "Plateau" é incomum; talvez 3% de todos os casos de glaucoma de ângulo-fechado.

P: Quantas vezes a iridoplastia pode ser repetida com segurança em um caso de glaucoma de ângulo estreito e Síndrome de Íris “Plateau”?

Dr. Rick Wilson: Eu realizei iridoplastia em muitos pacientes três vezes, mas não mais. Normalmente, a esta altura, a catarata está pronta para ser removida. A remoção da catarata resulta em mais espaço na frente do olho.

P: Eu vi imagens comparativas mostrando o trabeculado após procedimentos de TLA e TLS. Nas imagens de TLA, o trabeculado é muito enroscado, como um prato de espaguete. Nas imagens de TLS, o trabeculado parece mais natural, com buracos claros perfurados através dele. Por que a aparência é diferente?

Dr. Rick Wilson: Ambos os laseres parecem estimular as células que revestem o trabeculado a se dividirem. As novas células formadas são muito mais ativas, comendo os detritos que surgem no trabeculado e livrando-se deles. O argônio causa uma pequena queimadura; o efeito da TLS não pode ser visto apenas com o microscópio de luz.

P: O que acontece ao trabeculado na TLA e na TLS para causar a perda da efetividade?

Dr. Rick Wilson: Os detritos que causaram o glaucoma original continuam vindo e finalmente causam o efeito do laser diminuir.

Obrigado por uma grande conversa, Dr. Wilson.