Investigação do Glaucoma de Tensão Normal
Destaques da conversa
22 de fevereiro de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 22 de fevereiro de 2006, Dr. Rick Wilson, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram: “Investigação do Glaucoma de Tensão Normal."

Moderador: O tópico desta noite é “Investigação do Glaucoma de Tensão Normal”. Dr. Wilson, o que constitui essa investigação, e o que é glaucoma de tensão normal (GTN)?

Dr. Rick Wilson: Uma investigação é o conjunto de exames diagnósticos de um paciente, tanto físico quanto com máquinas de diagnóstico em laboratório. Glaucoma de tensão normal é um termo abrangente para entidades múltiplas que produzem dano ao nervo óptico que parece ser glaucoma, mas sem uma pressão intra-ocular (PIO) elevada.

P: O que são algumas das coisas que o senhor procura no diagnóstico de GTN?

Dr. Rick Wilson: A primeira coisa a fazer é realmente ter certeza que o paciente tem glaucoma. O nervo óptico poderia ter uma natural escavação fisiológica grande; quer dizer, parecendo com glaucoma mas não sendo glaucoma. Uma antiga oclusão de ramo de veia retinal, hemorragia de retina, descolamento de retina, tumor, ou neuropatia óptica isquêmica poderiam produzir um campo visual que se parece com glaucoma, mas é causado por outra coisa. Esclerose múltipla, drusas de nervo óptico, ou um tumor comprimindo o nervo óptico poderiam se assemelhar a glaucoma o bastante para enganar a todos, menos a um observador cuidadoso.

P: Depois de determinar que o paciente tem glaucoma, o que vem em seguida?

Dr. Rick Wilson: A próxima coisa a eliminar é que o paciente apenas tem a variedade básica, glaucoma de ângulo aberto primário. Por exemplo, o paciente pode ter córneas finas, talvez após cirurgia refrativa ou apenas naturalmente, e isso fornece uma PIO falsamente baixa. O paciente pode ter grandes variações na PIO durante o dia que foram perdidas. Talvez o paciente esteja agora usando um beta-bloqueador sistêmico que está abaixando a PIO, mas não estava usando um beta-bloqueador quando o dano no nervo óptico ocorreu. Ou o paciente poderia ter tido um glaucoma traumático, induzido por esteróides, ou inflamatório no passado que ocasionou o dano, mas a condição melhorou e a PIO está normal.

P: Quais são algumas das causas do GTN que poderiam ser tratadas?

Dr. Rick Wilson: Causas tratáveis são ritmo cardíaco irregular ou um problema sanguíneo, como anemia severa, ou sangue muito espesso, como em policitemia vera, ou uma das síndromes de hiperviscosidade, ou plaquetas que são muito aderentes.

P: O que são policitemia vera e síndromes de hiperviscosidade?

Dr. Rick Wilson: Uma pessoa com policitemia vera tem excessivas células vermelhas no sangue, assim o sangue é tão espesso que tem dificuldade em atravessar os pequenos vasos sanguíneos, como as estreitas artérias ciliares posteriores que suprem o nervo óptico. Se houver muita proteína no soro do sangue, pode torná-lo tão espesso que o mesmo problema acontece, quer dizer, viscosidade alta.

P: Quais são algumas das causas que podem não ser tão tratáveis quanto essas que o senhor mencionou?

Dr. Rick Wilson: Podem ser pressão sanguínea sistêmica muito baixa, possivelmente só à noite, ou uma síndrome vaso-espástica, como enxaqueca ou a síndrome de Raynaud. Acredita-se que a apnéia do sono seja um fator contribuinte, e doenças auto-imunes parecem ser outras possíveis causas que poderiam ser tratadas.

Moderador: O diagnóstico de GTN parece complicado e consumir muito tempo.

Dr. Rick Wilson: O médico pode fazer um diagnóstico de tentativa, mas é então obrigado a tentar achar uma causa na esperança que possa ser algo tratável. Eu sempre envolvo um bom clínico geral para me ajudar a procurar causas sistêmicas.

P: Um oftalmologista seria capaz de reconhecer o glaucoma e tratá-lo, ou é necessário um especialista em glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Um bom oftalmologista geral deveria ser capaz de reconhecer e tratar glaucoma típico. Um especialista é útil se o diagnóstico for difícil ou a terapia não parece estar contendo o dano.

P: Nós parecemos ter vários pacientes mais jovens diagnosticado com GTN e sendo tratados para isto. Quão comum é o GTN para pessoas de 40 e 50 anos?

Dr. Rick Wilson: Eu raramente vejo GTN em pessoas com menos de 60 anos, e neste caso normalmente são mulheres com pressão sanguínea sistêmica anormalmente baixa.

P: O que o senhor considera pressão sanguínea sistêmica baixa?

Dr. Rick Wilson: Abaixo de 90/60 mmHg é minha diretriz geral. Porém, essa pressão pode ser vista apenas à noite ou intermitentemente. À noite quando uma pessoa se deita, a PIO sobe um par de milímetros em pessoas normais, mas pode subir anormalmente em alguns pacientes com glaucoma. Tendo uma pressão sanguínea baixa quando a pressão ocular é a mais alta reduz a força do sangue que é empurrado para o olho contra a pressão no olho. Isso reduz o fluxo de sangue para o nervo óptico.

P: Uma pressão sanguínea baixa de 90/60 mmHg tem também um efeito adverso no nervo óptico durante o dia quando o paciente está de pé e acordado?

Dr. Rick Wilson: A qualquer hora, se a pressão sanguínea cair muito debaixo de 90/60 mmHg, a força do sangue que é empurrado para o olho pode não ser adequada.

P: Há certa faixa de PIO que é vista freqüentemente em GTN?

Dr. Rick Wilson: Tendo todas as pressões registradas menores que 22 mmHg qualificariam um GTN.

P: Fui diagnosticado com GTN com 44 anos e tive minha primeira trabeculectomia menos de quatro anos depois. Há tantas outras possibilidades que o senhor mencionou, e eu duvido muito que elas todas tenham sido consideradas. Na realidade, eu tenho (não tratada) apnéia do sono e colesterol alto e minha mãe tem tanto policitemia vera como fibrilação atrial, entre outros problemas físicos. Eu vou ser agendado em breve para uma trabeculectomia em meu outro olho. Eu deveria fazer uma investigação adicional antes de me submeter a outra trabeculectomia?

Dr. Rick Wilson: Eu certamente iria querer um exame físico completo, procurando qualquer causa para fluxo de sangue diminuído ou problema neurológico. Uma medida de pressão sanguínea de por 24 horas também seria uma coisa fácil de fazer. Eu trataria certamente a apnéia do sono se ela for significativa.

P: Obrigado. A apnéia do sono foi considerada ser só moderada quando diagnosticada alguns anos atrás. Eu não a rechequei desde então. Devo? Eu também tive uma ressonância magnética (RM) para descartar um tumor que apertasse o nervo óptico. A policitemia vera e a fibrilação atrial da minha mãe são preocupantes para mim e meu diagnóstico de GTN?

Dr. Rick Wilson: Um hemograma (HMG) e um eletrocardiograma (ECG) responderiam isso facilmente. Uma vez que a apnéia do sono parece elevar a PIO quando o paciente está dormindo, você pode querer rechecá-la. Lembre-se de ter a avaliação de um bom clínico geral, se você ainda não teve.

P: Eu tenho GTN. A PIO em um olho é constantemente um ponto abaixo da PIO no outro olho. Eu tenho dano no nervo óptico no olho com a pressão mais baixa, e nenhuma progressão aparente durante vários anos. Minha experiência subjetiva da perda de visão é que foi súbita.

A investigação que eu tive, além dos exames de consultório habituais, incluiu um ECG, paquimetria (medida da curvatura corneana) [Nota do Revisor Técnico: paquimetria se refere à medida da espessura corneana, e não da curvatura corneana], HMG (fluxo sanguíneo), tomografia computadorizada (TC) (especificamente para checar seios nasais), e uma RM (para procurar tumores cerebrais). Eu tenho exames regulares agora a cada três ou quatro meses, bem como testes de campo visual periódicos, HRT, e fotos dos nervos ópticos. Eu não uso mais medicamentos.

O dano ao meu nervo óptico aconteceu durante ou logo após cirurgia dental sob anestesia geral. Depois da cirurgia, o olho estava bastante injetado de sangue. Os únicos outros indícios são colesterol alto e sangue um pouco espesso, achados pelo HMG. O olho danificado, sobrancelha, e área da têmpora têm sido geralmente desconfortáveis.

Dr. Rick Wilson: Segundo um especialista, 50% dos pacientes que parecem ter glaucoma de tensão normal nunca progridem. Especialmente se seu dano foi rápido e sem uma pressão alta, é improvável ser glaucoma. Talvez sua pressão sanguínea era baixa durante a cirurgia dental e seu olho não estava recebendo tanto sangue quanto necessitava. A investigação parece adequada e a prova dos nove é que não tem havido nenhuma mudança em vários anos sem medicamento, se eu o entendi corretamente.

P: Que papel, se algum, problemas de seios nasais poderiam ter em glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Infecções dos seios nasais, especialmente se crônicos, poderiam causar inflamação intra-ocular que poderia causar glaucoma ou, se muito crônico, erodir o osso e causar pressão no nervo óptico.

Moderador: Dr. Wilson, está na hora. Muito obrigado por compartilhar seu tempo e conhecimento.

Dr. Rick Wilson: Foi um prazer, SteveBC. Você fez um ótimo trabalho como moderador. Tenham todos uma boa semana.