Terapia Combinada
Destaques da Conversa
1° de março de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 1° de março de 2006, Dr. Elliot Werner, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram “Terapia Combinada”.

Moderador: Bem-vindo, Dr. Werner. O tópico esta noite é “Terapia Combinada”. O senhor poderia começar explicando o que isso significa?

Dr. Elliot Werner: Terapia combinada refere-se ao uso de mais de uma droga para tratar uma condição particular, porque a combinação trabalha melhor que qualquer das drogas usada individualmente.

Moderador: Qual é a diferença entre terapia de combinação livre e terapia de combinação fixa?

Dr. Elliot Werner: Terapia de combinação livre refere-se ao uso das drogas de modo que a dosagem de cada uma pode ser variada independentemente das outras. Combinação fixa refere-se ao uso das drogas em dosagens fixas ou padronizadas. Se você quiser variar a dose em um tratamento de combinação fixa, terá que variar a dose de todos os agentes ao mesmo tempo.

Moderador: Quantas drogas são combinadas no tratamento de combinação fixa?

Dr. Elliot Werner: A maioria das terapias combinadas fixa têm duas ou mais drogas combinadas em uma única pílula ou gota.

P: Quais são algumas das drogas de combinação fixa?

Dr. Elliot Werner: Em glaucoma, o agente de combinação fixa mais comumente usado é o Cosopt, que é uma combinação fixa de Trusopt e timolol. Há algumas combinações mais antigas, como E-pilo que é uma combinação fixa de epinefrina e pilocarpina, mas é raramente usada atualmente. Na Europa, há o Xalcom, que é uma combinação fixa de Xalatan e timolol, mas não está disponível nos Estados Unidos. Eu acho que também está disponível no Canadá.

P: Quais são as diferentes classes de drogas para glaucoma e como elas diferem?

Dr. Elliot Werner: Há duas classes de drogas, os mióticos (pilocarpina, carbacol) e as prostaglandinas (Xalatan, Travatan, Lumigan), que reduzem a pressão intra-ocular aumentando o fluxo, isto é, elas movem o fluido para fora do olho mais rapidamente. Os beta-bloqueadores (timolol, Betagan, Betoptic), adrenérgicos (epinefrina, Alphagan, brimonidina), e inibidores de anidrase carbônicas (Diamox, Trusopt, Azopt, Neptazane) abaixam a pressão intra-ocular (PIO) diminuindo a secreção de humor aquoso.

P: Quando se começa uma terapia combinada, a idéia é somar uma gota que tem função diferente mas complementar?

Dr. Elliot Werner: As terapias combinadas ideais combinam dois ou mais agentes que são aditivos, ou mais que aditivos, nos seus efeitos. Algumas combinações diminuem a eficiência se combinadas, como prostaglandinas e mióticos.

P: Algumas combinações fixas usam colírios de companhias farmacêuticas diferentes?

Dr. Elliot Werner: A única combinação fixa com a qual estou realmente familiarizado nos Estados Unidos é o Cosopt, e ambos os agentes são feitos pela Merck. Em alguns casos, como Xalcom, o Xalatan é feito pela Pfizer e o timolol está genericamente disponível, assim pode ser feito por qualquer um. Raramente as competitivas companhias farmacêuticas cooperam para produzir uma combinação fixa, a menos que uma companhia compre uma licença da outra.

P: Se uma gota não estiver funcionando, o senhor trocaria a medicação do paciente imediatamente para uma gota de combinação fixa, ou adicionaria a segunda gota para ver se ajuda, e então trocaria para a combinação fixa? Se os dois não trabalharem como uma combinação livre, eles provavelmente trabalhariam em uma combinação fixa?

Dr. Elliot Werner: Depende até que ponto a primeira gota “não está funcionando". Se não ajudar nada, isso é, a pressão é a mesma antes e depois da droga, não há razão em continuar o agente. Ele deve ser interrompido e uma nova droga tentada. Se funcionar um pouco, mas não tão bem como o desejado - quer dizer, abaixa a pressão mas não tanto quanto você gostaria - então uma combinação faz sentido adicionando-se outra gota. Se dois agentes não funcionam juntos como uma combinação livre, eles não trabalharão juntos como uma combinação fixa também.

P: Há consenso sobre se terapia de combinação livre ou fixa é mais efetiva?

Dr. Elliot Werner: Para obter aprovação do FDA [nota do tradutor: FDA é órgão de controle de medicamentos americano], uma combinação fixa deve ser, pelo menos, tão efetiva quanto os dois agentes administrados como uma combinação livre. Geralmente, elas são igualmente efetivas, desde que a química das duas drogas permita juntá-las em uma pílula ou frasco. A vantagem principal das combinações fixas é a conveniência para o paciente.

P: Se o senhor adicionar uma medicação, o senhor também está adicionando efeitos colaterais? Há vantagem nas combinações fixas em termos de efeitos colaterais?

Dr. Elliot Werner: Provavelmente não. O quadro de efeito colateral de combinações fixas e livres será aproximadamente o mesmo. A vantagem principal das combinações livres é que se você tiver efeitos laterais a um agente, pode ajustar sua dosagem sem mudar a do outro.

P: Se uma gota não está mais atuando e outra gota é adicionada, a gota original deveria ser interrompida ou isso é arriscado?

Dr. Elliot Werner: Se a droga não atua mais, provavelmente é melhor parar e trocar. Se ainda está tendo algum efeito, mas não o suficiente, então você adiciona outra gota. O real propósito da terapia combinada é usá-la para tratar uma condição porque foi demonstrado ser mais efetiva que qualquer terapia isolada. Isso não é exatamente o caso em glaucoma.

P: O senhor poderia explicar?

Dr. Elliot Werner: O propósito da terapia combinada é que foi mostrado ser muito mais efetiva que a terapia única para uma condição particular, assim é rotineiramente usada naquela condição. Não é o caso no glaucoma, assim o uso do termo "terapia combinada" é um pequeno equívoco.

P: Uma vez que o Cosopt [cloridrato de dorzolamida – maleato de timolol] é uma combinação, ele seria uma segunda opção após tentarem-se as drogas separadamente?

Dr. Elliot Werner: Para glaucoma, sim, porque não há evidência que usar Cosopt como um tratamento primário seja melhor que uma droga única que abaixe a PIO adequadamente. Isto é diferente de tuberculose, por exemplo, onde o tratamento inicial com terapia combinada é muito mais efetiva que qualquer agente isolado.

P: Não há menos preservativos em produtos de combinação fixa?

Dr. Elliot Werner: Isto está correto, e é outra vantagem potencial de produtos combinados. O maior obstáculo para desenvolver produtos combinados para glaucoma tem sido interações químicas das drogas quando em solução no mesmo frasco, que tende a reduzir suas eficácias.

P: O senhor acha que os beta-bloqueadores deveriam ser evitados no glaucoma pigmentar uma vez que, com menos humor aquoso, a densidade de pigmentos livres aumentará? Nesse caso, o que poderia ser acrescentado a um análogo de prostaglandina em um paciente com glaucoma pigmentar?

Dr. Elliot Werner: Acho que isso é uma objeção teórica, mas não foi demonstrada. Ambos, beta-bloqueadores e prostaglandinas, podem ser muito seguros e efetivos em glaucoma pigmentar.

Moderador: Dr. Werner, antes de sair, o senhor tem algum comentário adicional sobre terapia combinada?

Dr. Elliot Werner: Terapia combinada, distinta de monoterapia, é realmente mais importante no tratamento de doenças diferentes de glaucoma. Por exemplo, foi mostrado que terapia combinada é muito mais efetiva no tratamento da tuberculose, AIDS, ou hipertensão severa – para relacionar algumas - que a terapia única. Então, o tratamento inicial dessas doenças normalmente envolve terapia combinada desde o começo.

Glaucoma normalmente não é tratado com terapia combinada como tratamento inicial. Nós começamos com uma droga. Se isso for inadequado, nós adicionamos outra. Mas ao contrário de algumas outras condições, terapias combinadas não são tratamentos padrões em glaucoma.

Moderador: Muito obrigado pelo seu tempo e grandes respostas.

Dr. Elliot Werner: De nada. Eu verei todos vocês da próxima vez.