Métodos para Avaliação Clínica
Destaques da Conversa
22 de março de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 22 de março de 2006, Dr. Jeff Henderer, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram "Métodos para Avaliação Clínica."

Moderador: O tópico desta noite é "Métodos para Avaliação Clínica." Dr. Henderer, o que deveria ser incluído numa avaliação clínica de glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Bem, o primeiro passo sempre é obter uma história. Isto inclui informação sobre sintomas visuais e história familiar. Também incluiria coisas como história de pressão intra-ocular (PIO) e doenças como pressão sangüínea baixa, enxaquecas, diabetes, e assim por diante.

Moderador: O que vem em seguida?

Dr. Jeff Henderer: O próximo passo é examinar o olho. Você precisa olhar cuidadosamente o nervo para ver se o glaucoma está presente. Uma vez completada a história e o exame, então você conclui se a doença está presente e o que fazer com ela.

Moderador: Quais são as ferramentas principais usadas na avaliação clínica?

Dr. Jeff Henderer: As ferramentas principais são os olhos, ouvidos e cérebro do médico. Ferramentas auxiliares incluiriam o tonômetro de aplanação para medir a PIO, o teste de campo visual, e talvez imagem do nervo óptico.

P: Como você usa seus ouvidos ao fazer uma avaliação?

Dr. Jeff Henderer: Você tem que escutar os pacientes. Se eles estão dizendo a você que eles têm um problema, eles têm um problema. Eu me lembro quando era um residente, alguns dos residentes mais antigos gostavam de dizer que eles não se preocupavam em escutar os pacientes. Eles os examinariam e então lhes diriam o que os estava incomodando. Isso é passado. A história precisa guiar o exame. Isso é especialmente verdade na doença avançada, quando há pouco nervo óptico e campo visual remanescente a acompanhar.

P: Como o senhor decide quais testes são necessários? Todos os suspeitos precisam de todos os testes?

Dr. Jeff Henderer: Na minha cartilha, todos os suspeitos precisam de documentação do seu estado atual. Isso significa medidas de PIO e documentação do nervo. Testes de campo visual são úteis. Outros testes, como imagem do nervo óptico, são muito promissores, mas nós não temos informação suficiente para dizer que eles são melhores que o médico.

P: Você sempre mede a espessura central da córnea?

Dr. Jeff Henderer: Eu meço a espessura corneana. É um fator de risco importante. Não porque você pode corrigir a PIO. Talvez você possa; talvez não. Não há nenhum nomograma que você possa usar. A maioria de nós prefere pensar em termos de "fina," "normal," ou "espessa." Fina significa risco mais alto. Espessa significa risco mais baixo. Uma das coisas interessantes que eu ouvi no encontro da AAO (Academia Americana de Oftalmologia) no outono passado foi que a rigidez corneana, e não a espessura da córnea, por si, deveria ser a medida mais importante.

P: O que é rigidez corneana?

Dr. Jeff Henderer: Confesso que não tenho muito conhecimento sobre rigidez corneana, além de dizer que uma córnea mais "dura" não vai ceder tão prontamente ao tonômetro de aplanação. Então, isto resultará numa PIO falsamente elevada. É provavelmente verdade que córneas mais grossas sejam rígidas, mas nem sempre. Por exemplo, o edema corneano deve causar uma córnea espessa, que é macia e flexível. Atualmente, medir a rigidez corneana não é realmente possível, exceto em ambientes de pesquisa.

P: Quão importante é a gonioscopia?

Dr. Jeff Henderer: Bem, para mim, gonioscopia é muito útil quando o paciente tem glaucoma, e eu quero determinar qual é o tipo. Para um suspeito de glaucoma, eu não estou pensando no ângulo. Para pacientes de glaucoma, entretanto, eu estou. Todo paciente deveria fazer gonioscopia.

P: Quando um suspeito de glaucoma chega com pressões elevadas, por que o senhor não está pensando no ângulo? Um amigo meu que é um suspeito de glaucoma com PIO altas foi examinado hoje por um especialista em glaucoma. Suas pressões estavam entre 13 e 19, não entre 20 e 29, seus ângulos eram estreitos, e ela precisa de cirurgia à LASER.

Dr. Jeff Henderer: Bem, eu imagino ser um pouco de semântica. Eu não considero um paciente com “ângulos estreitos" um suspeito de glaucoma. Um ângulo estreito é uma questão anatômica que não tem nada a ver com glaucoma. É verdade, ângulos estreitos podem levar a um "ataque de glaucoma", mas há muitos pacientes de ângulo estreito que nunca adquirirão glaucoma. Eu estava me referindo ao paciente em quem o nervo óptico pode ser suspeito. Este é o verdadeiro suspeito de glaucoma, em minha mente. Desculpe-me sobre esta confusão.

P: É importante para as pupilas serem dilatadas durante um exame clínico para glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Dilatar as pupilas permite um melhor exame do nervo óptico.

P: Dilatar as pupilas representa um problema para o glaucoma pigmentar?

Dr. Jeff Henderer: Dilatação da pupila faz com que o pigmento se disperse e, em alguns casos, tem sido associado com um aumento na PIO. Em minha experiência, isto é raro. Eu acho que o risco de uma elevação da PIO é enormemente compensado pelo benefício do exame do nervo óptico. Assim, eu dilato as pupilas.

P: Considerando que a dilatação das pupilas pode ser um problema para pacientes com glaucoma de ângulo estreito, o que o senhor faz?

Dr. Jeff Henderer: Boa pergunta. Para o paciente com glaucoma de ângulo estreito, é uma questão de julgamento. Se o ângulo for muito estreito (e não há nenhum entendimento sobre o que é muito estreito), então eu não dilato. Eu me esforço ao máximo para olhar o nervo através de uma pupila não dilatada.

P: Pacientes com ângulos estreitos cujas pupilas são dilatadas para um exame do nervo óptico deveriam ter suas PIO verificadas durante a dilatação?

Dr. Jeff Henderer: Isso não é uma má idéia. Alguns médicos gostam de ver evidência de elevação de PIO com dilatação para decidir se o ângulo é estreito o bastante para tratar com LASER. Isto não é, em minha experiência, o procedimento mais comum. Geralmente, a decisão é baseada no pressentimento acadêmico do médico sobre o que é muito estreito.

P: Com que freqüência um paciente deveria ter um exame com o olho dilatado?

Dr. Jeff Henderer: Eu gosto de fazer um exame com o olho dilatado em um paciente uma vez por ano, e observar o nervo a toda visita, sem dilatar as pupilas.

P: Você pode ver o nervo óptico mais claramente durante um exame com o olho dilatado?

Dr. Jeff Henderer: Mais ou menos. Isso pode ser verdade se há uma pupila realmente pequena (por exemplo, se o paciente está usando Pilocarpina), ou se uma catarata está presente. A real razão é que uma pupila maior permite ao médico usar uma lente mais poderosa para obter uma visão mais ampliada, estereoscópica.

P: É melhor fazer um teste de campo visual enquanto as pupilas estão dilatadas ou não dilatadas? Eu fiz os testes de ambos os modos no consultório do mesmo especialista em glaucoma.

Dr. Jeff Henderer: Em minha experiência, é mais importante repetir os testes de campo visual do mesmo modo a cada vez. Isso permite a melhor comparação de "bananas com bananas." Para mim, se o paciente está usando pilocarpina, eu dilato. Caso contrário, não.

P: Meus olhos e cabeça doem ligeiramente por horas depois da dilatação. Esta é uma reclamação comum ou relacionada ao glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Se a dilatação fizer a PIO subir, isso deve causar uma dor de cabeça. O fato das luzes serem mais luminosas poderia causar os mesmos problemas. Eu não diria que é comum, nem eu diria que é glaucoma. Você precisaria conhecer a PIO.

P: Quando meu glaucoma ficou descontrolado, meu oftalmologista me enviou a um especialista em glaucoma, mas não me deu nenhum prontuário para levar. Ele disse que o especialista em glaucoma preferiria chegar à sua própria conclusão. Isto é comum? Embora eu fosse um paciente de longa data do oftalmologista, eu não voltei mais.

Dr. Jeff Henderer: Bem, é difícil saber as circunstâncias exatas lá, mas eu, pessoalmente, gosto de ver esses prontuários. Dão-me uma idéia da história da PIO, e se houver testes de campo visual antigos, isso ajuda também. Além disso, os prontuários deveriam me dar uma idéia do nervo óptico de vários anos atrás, e então eu posso tentar determinar se ocorreu mudança.

P: O assistente do meu optometrista usou um tonômetro portátil recentemente para medir minha PIO. Tais tonômetros são precisos?

Dr. Jeff Henderer: Há uma variedade de tonômetros que são todos razoavelmente precisos dentro da faixa de PIO normal. Eu suponho que o mais preciso ainda é o tonômetro de Goldman, mas às vezes eu também uso tonometria portátil.

P: Embora minha acuidade visual seja medida a cada visita ao meu especialista em glaucoma, com que freqüência eu deveria ver meu optometrista para uma prescrição atualizada de miopia? Além disso, eu deveria esperar mudanças na acuidade visual depois de trabeculectomia bilateral?

Dr. Jeff Henderer: Eu acho que uma vez por ano, ou dois, você deveria ter uma refração. Em geral, eu não espero que a acuidade visual mude depois da cirurgia. Isso não é dizer que elas não ocorrem, devido a uma mudança na catarata ou uma mudança na relação da lente para a córnea depois que a PIO é reduzida. Mas, em geral, eu gosto de ver a PIO retornar para níveis próximos aos do pré-operatório dentro de uma ou duas semanas.

P: Após uma cirurgia de catarata com uma LIO (lente intra-ocular) implantada, há alguma razão para a acuidade visual mudar com o passar do tempo naquele olho?

Dr. Jeff Henderer: Pergunta difícil. Em princípio, eu teria que dizer que não há nenhuma razão para a acuidade visual mudar. Na realidade, ela pode e às vezes muda. Por que isso acontece, eu nunca realmente investiguei. Lembre-se que a lente só é responsável por cerca de um terço do poder refrativo do olho. A córnea é responsável por aproximadamente dois terços. Talvez algumas mudanças corneanas aconteçam com o passar do tempo em alguns pacientes.

P: Como a avaliação clínica difere de 10 ou 15 anos atrás?

Dr. Jeff Henderer: Nós não temos falado muito sobre imagem do nervo óptico. Esta é a maior mudança nos últimos 10 anos. Estas máquinas têm grande potencial, especialmente para detectar mudança. Mas nós ainda estamos tentando determinar a melhor maneira de usá-las.

P: A imagem do nervo óptico é o mesmo que HRT (Tomografia de Retina de Heidelberg)?

Dr. Jeff Henderer: A HRT é um dos três dispositivos de imagem geralmente usados. A HRT funciona medindo a quantidade de borda neuro-retiniana no nervo. Os outros dois (a OCT e GDx) funcionam medindo a quantidade de tecido nervoso na retina que cerca o nervo óptico. Nós não sabemos se um é melhor que o outro, assim nós nos referimos a eles todos como dispositivos de imagem.

P: Você pensa que os médicos poderiam ficar muito dependentes dos dispositivos de imagem e um dia não olhar o olho? A última vez que eu tive uma refração, ela foi feita por uma máquina e um técnico.

Dr. Jeff Henderer: Ponto importante! Eu ouvi falar de histórias sobre médicos que não olham o nervo óptico e confiam somente na imagem. Isso é um erro. Dispositivos de Imagem não podem detectar alguns aspectos do nervo, como hemorragias no disco e palidez do nervo, que podem ajudar um médico a decidir se a doença está presente.

P: A megalopapila é vista muito freqüentemente por especialistas em glaucoma? Eu li que é freqüentemente diagnosticada erroneamente como glaucoma.

Dr. Jeff Henderer: Eu não vejo muito freqüentemente megalopapila. É uma variante congênita, e eu acho que se parece com glaucoma, porque há uma grande escavação. Porém, é uma variante normal. Eu certamente vejo nervos de tamanhos diferentes, uma vez que os seres humanos têm nervos grandes e pequenos, da mesma forma que nós temos pés grandes e pequenos. É muito importante medir o tamanho do nervo óptico e uma das razões pelas quais nós gostamos do sistema de estágios do disco de Spaeth.

[A Nota da editora: Veja destaques da conversa, 15 de fevereiro de 2006, "Escala de Probabilidade de Dano ao Disco".]

P: Os nervos diferem em tamanho por causa do número de células, ou do tamanho das células, ou ambos? Qual é o ideal?

Dr. Jeff Henderer: Bem, eu não sei exatamente por que os nervos diferem em tamanho. Eu acho que é genético, da mesma maneira que o tamanho do pé é genético. Mas o que eu sei é que todos têm aproximadamente o mesmo número de células ganglionares. A conseqüência é que para pessoas com nervos grandes, o nervo não será preenchido pelas células, enquanto nervo pequeno será. Assim, nervos grandes têm grandes escavações e nervos pequenos não. Chamar uma grande escavação de "glaucoma" não é possível, a menos que você saiba o contexto do tamanho do disco.

P: Foi-me dito que eu perdi aproximadamente 50% da minha visão. Eu tenho glaucoma pigmentar. Isto significa que eu perdi cerca da metade das fibras que compõem o nervo óptico?

Dr. Jeff Henderer: Você deveria pensar assim, mas não é assim. Acontece que nós temos aproximadamente um milhão de fibras nervosas. Porém, nós não precisamos um milhão para ver. Na realidade, nós perdemos aproximadamente de 5.000 a 7.000 por ano apenas por estarmos vivos. De qualquer maneira, cerca de 40% do nervo tem que estar danificado antes dos testes de campo convencionais detectarem dano. Isso depende um pouco do local do dano, mas é uma regra geral.

P: Como nós podemos saber a porcentagem de visão que perdemos?

Dr. Jeff Henderer: Esta é uma pergunta tão boa que você pensaria haver uma resposta simples. Mas não há. Você pode fundamentá-la na quantidade da perda de campo, ou da acuidade visual (dependendo da causa da perda de visão). Há um teste de campo especial chamado Campo de Esterman que gerará um "escore de eficiência" que pode ser interligado às diretrizes de deficiência visual da AMA [Nota do tradutor: Associação Médica Americana]. Eles são complicados. Por exemplo, acontece que, se você é completamente cego de um olho e normal no outro, você é considerado algo como 75% visualmente incapacitado e 24% totalmente incapacitado.

Moderador: Obrigado, Dr. Henderer. Nós estamos ansiosos por sua próxima visita.

Dr. Jeff Henderer: De nada. Boa noite a todos.