Síndrome de Dispersão Pigmentar e Glaucoma Pigmentar
Destaques da conversa
3 de maio de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 3 de maio de 2006, a Dra. Tricia Thomas, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram “Síndrome de Dispersão Pigmentar e Glaucoma Pigmentar”.

Moderador: Nós gostaríamos de dar grandes, calorosas boas-vindas esta noite à Dra. Tricia Lennox Thomas. Dra. Thomas graduada com mérito (Biologia Molecular) na Universidade de Princeton, fez especialização com o Dr. Ritch [Nota do tradutor: O Dr. Robert Ritch é um renomado especialista em glaucoma, que participa de uma lista de discussão com pacientes da doença na Internet] na NYE&E antes de sua residência no Wills, e uniu-se ao corpo médico do Wills em janeiro passado. Muito obrigado por estar aqui esta noite.

Dra. Tricia Thomas: Obrigada. Eu estou alegre de poder estar aqui.

Moderador: Nosso tópico esta noite é Síndrome de Dispersão Pigmentar (SDP) e Glaucoma Pigmentar (GP). Dra. Thomas, uma vez que a senhora fez especialização com o Dr. Robert Ritch, a senhora conhece sua Regra #1: "Qualquer um com glaucoma de ângulo aberto com menos de 50 anos tem glaucoma pigmentar até prova em contrário." Por que esta é sua Regra #1?

Dra. Tricia Thomas: O Dr. Ritch acredita que a SDP não é detectada clinicamente freqüentemente. A tríade típica para SDP é pigmentação na córnea (chamados fusos de Krukenberg), defeitos de transparência, e pigmentação densa no trabéculo. Você não verá todos estes sinais em muitos pacientes a menos que você olhe cuidadosamente.

P: Eu pensei que era fácil ver o pigmento trabéculo.

Dra. Tricia Thomas: É fácil ver a pigmentação. Porém, você tem que realizar a gonioscopia.

Moderador: Isso não é parte de um exame padrão?

Dra. Tricia Thomas: Não faz parte de um exame ocular padrão, mas deveria ser executado em qualquer um que seja suspeito de ter glaucoma.

P: O que consiste a gonioscopia?

Dra. Tricia Thomas: Na gonioscopia, uma lente especial é usada para olhar a estrutura de drenagem do olho.

P: Quais são os fatores de risco para glaucoma pigmentar?

Dra. Tricia Thomas: Este tipo de glaucoma é hereditário e é mais comum em indivíduos míopes.

P: Alguns pacientes de glaucoma dizem que eles têm tanto glaucoma primário de ângulo aberto como GP. GP não é do muitos tipos de glaucoma de ângulo aberto?

Dra. Tricia Thomas: GP é um tipo de glaucoma de ângulo aberto.

Moderador: SDP sempre resultam em GP?

Dra. Tricia Thomas: Não, nem todos os indivíduos com SDP adquirem GP.

P: Que outros glaucomas secundários poderiam ser confundidos com GP?

Dra. Tricia Thomas: SDP é caracterizada por um rompimento do epitélio de pigmento da íris. Isso deposita o pigmento em várias partes da frente do olho, incluindo a estrutura de drenagem que pode fazer a pressão do olho subir.

P: Quando o pigmento é liberado?

Dra. Tricia Thomas: É liberado cedo no processo, entre as idades de 20 a 40 anos. À medida que envelhecemos, porém, nós não produzimos tanto pigmento e o pigmento pode ser absorvido, fazendo-o parecer mais como glaucoma de ângulo aberto. O nervo óptico mostra dano.

P: O tratamento é diferente para glaucoma pigmentar em comparação com o glaucoma de ângulo aberto?

Dra. Tricia Thomas: Freqüentemente o tratamento é o mesmo para SDP/GP e outros glaucomas de ângulo aberto.

P: Seria bastante fácil um oftalmologista diagnosticar originalmente pigmentar e então, alguns meses depois, decidir ser glaucoma de ângulo aberto? (Isso aconteceu comigo.)

Dra. Tricia Thomas: Sim, isso poderia acontecer. Na realidade, eu vi alguém hoje que foi diagnosticado com SDP anos atrás e foi então recentemente informado ser glaucoma de ângulo aberto.

P: Por que pigmento é liberado normalmente?

Dra. Tricia Thomas: Pigmento normalmente não é liberado. Nesta condição, a íris é dobrada posteriormente e atrita-se com as zônulas, que são pequenas fibras presas ao cristalino.

PÁG. Há diferenças anatômicas nos ângulos de pacientes com SDP e GP?

Dra. Tricia Thomas: Pacientes de SDP e de GP têm uma íris maior que os indivíduos normais, e a inserção da íris é mais posterior (localizada mais para trás no olho). Esta diferença anatômica permite à íris atritar-se nas zônulas.

P: Por que nós produzimos menos pigmento quando envelhecemos? É como os cabelos ficarem grisalhos? E aproximadamente na mesma idade (digamos aos 50)?

Dra. Tricia Thomas: Quando a íris atrita, pigmento é liberado. Quando envelhecemos, o cristalino fica maior, assim há menos espaço para a íris atritar. Além disso, quando somos jovens, a íris curva-se para trás durante a acomodação (visão para perto). Quando envelhecemos, porém, nós não somos capazes de acomodar tão bem.

P: Se eu entendo esta forma de glaucoma corretamente, TLA (trabeculoplastia a LASER de argônio) ou TLS (trabeculoplastia a LASER seletivo) não seriam eficientes para pacientes com GP abaixo de 50 anos?

Dra. Tricia Thomas: O tratamento para SDP e GP é primeiro colírios para glaucoma. Porém, TLA e TLS também são eficazes.

P: Meu glaucoma pigmentar está sendo tratado com Xalatan. Eu tenho um problema, não tanto com meu tratamento individual, mas com o paradigma de tratar o sintoma mas não a causa, i.e., abaixar a pressão, mas não visando a descamação do pigmento. Considerando que eu tenho problemas de retina que me colocam em risco de descolamento de retina, eu não consideraria um miótico como pilocarpina. Eu vi documentos de investigadores europeus indicando o uso de “Dapiprazole”, um miótico que só age no músculo dilatador da íris, causando miose sem tração na retina. Uma vez que isso parece uma idéia intuitiva, por que mais investigadores não se juntaram a ela? Meu clínico pensa não haver suficiente experiência com “Dapiprazole” a longo prazo, embora as pessoas que publicam os poucos dados existentes digam ser bem tolerado. Seus pensamentos, por favor.

Dra. Tricia Thomas: “Dapiprazole” é usado na Europa e é efetiva em estabilizar a íris para fazê-la plana e não liberar mais pigmento. Este medicamento contrai a pupila e puxa a íris periférica para longe das zônulas. O problema é que é pouco tolerada devido à queimação e vermelhidão.

P: A razão pela qual eu preferiria visar a descamação do pigmento é o medo de que quando a liberação de pigmento diminuir, o trabéculo esteja irreparavelmente danificado, de forma que até mesmo na ausência de liberação de pigmento adicional, há disfunção vitalícia do trabéculo. Isso não acontece freqüentemente?

Dra. Tricia Thomas: É provável que a iridotomia a LASER periférico seja mais eficiente cedo no processo da doença antes que muito pigmento tenha sido liberado. Uma vez que o nervo óptico esteja danificado, a iridotomia não será tão eficiente.

P: A senhora acha que o movimento da cabeça em certos tipos de exercício é o que causa as chuvas de pigmento associadas, ou poderia ser devido à elevação do pulso ocular, independente do movimento? Eu vi um artigo uma vez que documentou a liberação de pigmento em resposta a exercício em bicicletas estacionárias. Os investigadores postularam que foi o segundo (pulso ocular elevado) que resultou em liberação de pigmento, ou do bloqueio pupilar, ou bloqueio pupilar reverso. Obviamente, os demais na literatura dizem que fortes movimentos de cabeça devem ser evitados. Como a senhora aconselha seus pacientes de GP em relação a exercício?

Dra. Tricia Thomas: Alguns pacientes com SDP ou GP têm liberação de pigmento durante o exercício e terão visão turva ou pressão ocular elevada. Eu não li o artigo sobre pulso ocular elevado. Porém, é mais provável devido ao bloqueio pupilar reverso (da íris arqueada posteriormente). Em pacientes com este problema, uma gota de pilocarpina antes do exercício pode aliviar isso, uma vez que a pilocarpina é um miótico, contrai a pupila, e elimina o bloqueio pupilar.

P: O que indica que a SDP ou o GP está limpo ou quase solucionado?

Dra. Tricia Thomas: Há uma fase de regressão quando o pigmento não é mais liberado, a pigmentação corneana cessa,defeitos de transparência na íris podem desaparecer, e a pigmentação no dreno cessa primeiro no dreno inferior.

P: Pessoas com olhos azuis têm menos problemas com glaucoma pigmentar?

Dra. Tricia Thomas: Na verdade, é o epitélio do pigmento da íris atrás da parte azul da íris que é rompida e depositada em todo o olho. É mais fácil de se ver esta condição em indivíduos com olhos azuis.

P: Então as células epiteliais são raspadas para fora e escoam para o trabéculo onde tudo se dissolve exceto o pigmento?

Dra. Tricia Thomas: Correto. O dreno fica entupido com este pigmento. Pense nisto como lançar borras de café na pia. Se houver muito, a pia não escoará.

P: Nós não tínhamos uma conversa sobre GP e SDP desde 2004. Houve estudos clínicos a longo prazo que mostrassem que a iridotomia prevenirá o eventual aumento da PIO nos pacientes com SDP desde então?

Dra. Tricia Thomas: Nós ainda precisamos de um estudo a longo prazo. A Sociedade Americana de Glaucoma publicou um estudo, no qual foi solicitado a todos os especialistas em glaucoma que apresentassem os resultados dos seus pacientes. Apenas 60 foram apresentados, o que não era o suficiente para determinar se ela era realmente eficiente.

Moderador: Dra. Thomas, nós realmente gostamos de ter a senhora aqui esta noite. Muito obrigado. Suas respostas foram úteis e informativas. Nós esperamos que a senhora volte novamente.