Relação Risco-Benefício da Intervenção Cirúrgica
Destaques da conversa
24 de maio de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 24 de maio de 2006, o Dr. Rick Wilson, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram “Relação Risco-Benefício da Intervenção Cirúrgica”.

Moderador: Bem-vindo de volta à conversa, Dr. Wilson. Esta noite nosso tópico é "Relação Risco-Benefício da Intervenção Cirúrgica". Como essa relação é determinada?

Dr. Rick Wilson: É uma decisão complexa que verifica o peso da PIO (pressão intra-ocular) no grau de dano ao nervo óptico, e a idade e saúde do paciente, especialmente saúde circulatória. Outras considerações são: quão bem o paciente está indo com medicação, o quanto eu acredito que o paciente é fiel à prescrição da medicação, os sentimentos do paciente sobre cirurgia e quanto risco a cirurgia terá. Olhos que tiveram cirurgia prévia, ou se o paciente estiver usando medicamento para tornar o sangue menos espesso, aumenta o risco cirúrgico. Pacientes mais jovens, especialmente aqueles com íris e pele escuras, têm um prognóstico menos favorável para cirurgia, que tem que ser levado em conta.

P: Por favor, explique o que o senhor quer dizer por saúde circulatória.

Dr. Rick Wilson: Eu quero dizer a totalidade de artérias abertas ou estreitas, hipertensão, doença do coração, quão aderente são as células vermelhas do sangue, se doença vasoespástica, como enxaquecas, está presente, e se a pressão sanguínea é suficientemente alta. Pressão arterial baixa é um fator de risco sério para glaucoma.

P: Assim, não fidelidade ao tratamento pelo paciente desempenha um papel na decisão do médico?

Dr. Rick Wilson: Sim. Não fidelidade ao tratamento com medicação é uma boa razão para realizar-se uma trabeculoplastia a LASER. Os medicamentos pós-operatórios não são tão cruciais para o sucesso quanto são com uma trabeculectomia.

P: Por que íris escuras têm um prognóstico menos favorável para cirurgia?

Dr. Rick Wilson: Parece que quanto mais escura a pigmentação, mais tecido de cicatrização um paciente forma, em média.

P: Uma vez que a saúde física do paciente é importante ao tomar-se uma decisão sobre cirurgia, por que o senhor acha que o meu oftalmologista e o meu especialista em glaucoma nunca perguntaram sobre minha pressão sanguínea, etc.?

Dr. Rick Wilson: Isso é difícil dizer. Seria uma boa pergunta para você fazer a eles.

P: Qual é mais arriscado, uma trabeculectomia ou cirurgia de implante? Quanto tempo cada uma dura?

Dr. Rick Wilson: Um recente estudo sugeriu que um ano depois da cirurgia, a trabeculectomia tem ligeiramente mais complicações que a cirurgia de implante, e os implantes estavam durando um pouco mais. Implantes têm poucas complicações em termos de vazamentos e infecções a longo prazo, mas a PIO é usualmente significativamente mais baixa com as trabeculectomias.

P: O senhor acha que aquele estudo poderia persuadir os médicos a executarem mais implantes, ao invés de trabeculectomias?

Dr. Rick Wilson: Sim. Eu acho que nós estaremos pensando em possível cirurgia de implante agora em pacientes que não requeiram uma PIO abaixo de 16 mmHg (meu limiar).

P: Eu perguntei sobre implantes porque eu posso precisar de um. Minhas pressões estão variando entre 11 e 15 mmHg. Estou usando três tipos de colírio e tive trabeculectomias. Eu ainda estou perdendo visão.

Dr. Rick Wilson: Com PIO de 11 a 15 mmHg, é improvável que um implante em forma de prato, não importa quão grande, abaixe muito mais sua PIO. Ele a nivelaria, o que poderia ser tudo o que você precisa se tiver um pico de PIO não detectado durante o dia ou a noite. Um implante subseqüente poderia ser suficiente para baixar sua PIO até 9 a 12 mmHg.

P: Por que os médicos, na maioria das vezes, preferem realizar trabeculectomias primeiro, em vez de implantes? É apenas devido à PIO mais baixa?

Dr. Rick Wilson: Isso, e convenção. Nós éramos todos treinados para realizar uma trabeculectomia como nossa cirurgia de primeira-linha depois da trabeculoplastia à LASER, evitando implantes até que a trabeculectomia falhasse, ou não houvesse mais conjuntiva sem cicatrização para executar uma trabeculectomia.

P: Se não houver mais lugar por causa de várias trabeculectomias, sempre há lugar para um implante?

Dr. Rick Wilson: Normalmente, sim. O tubo leva o fluido a um prato posterior no equador do olho, quer dizer, meio-caminho para trás. A conjuntiva não cobre aquela área, que está debaixo da borda orbital. Assim, a cicatrização não é um problema, embora ainda possa impedir a inserção do implante.

P: A cirurgia à LASER, trabeculoplastia, é quase livre de risco?

Dr. Rick Wilson: Não. São vistas inflamação e elevações de PIO ocasionalmente. Mas, se a seleção do paciente é boa, e a técnica excelente, os riscos são leves e os resultados bastante bons. Na maioria das vezes, quando os médicos realizam trabeculoplastia em pacientes que têm pouca chance de sucesso, eles encontram dificuldades.

P: Quais são as chances de que mais que duas TLS (trabeculoplastia à LASER seletivo) possam em algum momento serem consideradas seguras ou tentadas?

Dr. Rick Wilson: Eu diria que as chances são 50-50, mas dependeria de quanto tempo decorreu entre as TLS.

P: Se ou quando o efeito da TLA (trabeculoplastia à LASER de argônio) ou da TLS desaparece, as pressões intra-oculares sobem além dos níveis pré-cirúrgicos? Em outras palavras, a trabeculoplastia no final das contas danifica seja qual for a função que o trabéculo possa ter tido em primeiro lugar?

Dr. Rick Wilson: Boa pergunta. A TLS mais nova é muito menos prejudicial que a TLA. Quando o efeito estiver perdido, a PIO pode voltar a uma linha ascendente que foi suspensa pelo laser. Se a pressão começa onde parou na linha, ou atinge a linha nesse valor mais tarde no tempo--então, mais alto na linha--não está claro.

P: Eu entendo que, na Inglaterra, as trabeculectomias são freqüentemente um tratamento de primeira linha. Isto é grandemente um assunto de convenção? O que fazem outros países com medicina socializada?

Dr. Rick Wilson: Eu acho que isso varia consideravelmente. Eu acharia que na Inglaterra, com o advento das prostaglandinas, eles devem aderir à medicação por um pouco mais de tempo do que eles antigamente faziam. A prática original começou porque vários estudos na Inglaterra mostraram que inicialmente pacientes operados tinham mais sucesso que aqueles usando medicação e tratamento à LASER.

P: Eu sou uma mulher com 55 anos, com hipertensão controlada. Em janeiro e março de 2005, tive trabeculectomias bilaterais. Agora a pressão no olho que teve a cirurgia em março subiu para 30 mmHg. Estou usando Lumigan neste olho, e me foi dito que eu preciso ter a bolha “agulhada”. Alguma idéia, comentários, ou palavras de encorajamento? Algum aviso sobre o período de recuperação, riscos, porcentagens de sucesso, etc?

Dr. Rick Wilson: Minhas idéias, comentários e palavras de encorajamento variam consideravelmente, dependendo em como o cirurgião executa o procedimento e quais foram seus resultados passados com aquela técnica. Normalmente, uma revisão cirúrgica da bolha tem pelo menos uma chance de 50% de funcionar quando 5-FU ou mitomicina-C é usado. As complicações são normalmente transitórias, mas eu tive um par de pacientes com PIO muito baixa a longo prazo.

P: Quais são minhas opções?

Dr. Rick Wilson: Eu acharia que suas opções seriam medicamento, “agulhamento”, uma trabeculectomia repetida, ou um implante. Porém, se seus nervos ópticos mostram-se danificados e a PIO está no topo do normal, posso ver como seu especialista em glaucoma poderia ficar nervoso e querer colocá-lo em uma zona de PIO mais segura.

P: A intervenção cirúrgica oferece riscos diferentes para tipos diferentes de glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Sim. Glaucoma neovascular é muito difícil de tratar. Glaucomas inflamatórios são ligeiramente menos difíceis, mas sempre mais difíceis que o habitual.

P: Quais são as chances da formação de catarata imediatamente após uma trabeculectomia?

Dr. Rick Wilson: Normalmente, pacientes que já têm uma catarata vêem suas cataratas piorarem a uma taxa mais rápida do que as cataratas estavam antes da cirurgia. É normalmente só com a complicação dos descolamentos de coróide e PIO muito baixa pós-operativamente que o olho não produz humor aquoso suficiente para prover o cristalino com oxigênio e nutrição. Então uma catarata se forma rapidamente.

P: O senhor não tem dito que não há muito propósito em se fazer cirurgia de catarata antes que a catarata cause o desconforto do paciente e visão dificultada, especialmente se há outros problemas oculares que fazem a cirurgia mais arriscada?

Dr. Rick Wilson: Sim. Como regra geral, a cirurgia de catarata deveria ser feita quando os pacientes acham a visão diminuída um obstáculo, impedindo-os de fazer algo que eles querem fazer, e não só uma chateação.

P: Minha filha de dois anos nasceu com glaucoma, sofreu 11 operações, e realmente não teve pressão ocular estável. (Suas pressões - olho direito, 18 mmHg; olho esquerdo, 16 mmHg - estão agora tendendo para normal.) Se suas pressões não se estabilizarem, qual seria o benefício de digamos, uma trabeculectomia em vez de válvulas de Ahmed (substituições, revisões, etc)? Sua escavação era .7 direito e .5 esquerdo, com alguma visão periférica perdida.

Dr. Rick Wilson: Depois de todas essas cirurgias, pode não ser possível fazer uma trabeculectomia, uma vez que lá pode não haver conjuntiva virgem. Se a PIO subir novamente e houver boa conjuntiva, talvez uma trabeculectomia deva ser considerada.