Exames de Imagem do Nervo Óptico Passado, Presente e Futuro
Destaques da conversa
31 de maio de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 30 de maio de 2006, o Dr. Jeff Henderer , especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram “Exames de Imagem do Nervo Óptico Passado, Presente e Futuro”.

Moderador:    O tópico esta noite é “Exames de Imagem do Nervo Óptico Passado, Presente e Futuro”.

P:    O senhor pode fazer um breve resumo dos sistemas de Exames de Imagem do Nervo óptico?

Dr. Jeff Henderer:    Os três sistemas principais são a HRT (Tomografia de Retina de Heidelberg), o GDx (Polarimetro de varredura à LASER) e a OCT (Tomografia de Coerência Óptica). A HRT olha o nervo óptico do modo que eu olharia o nervo; quer dizer, mede a quantidade de borda do nervo versus a escavação. O GDx e a OCT ambos medem a quantidade de tecido nervoso na superfície da retina que cerca o nervo. Todos os três podem comparar seu nervo óptico com um banco de dados padronizado para ver se o seu difere.

[Nota da editora: a Tomografia de Coerência Óptica é uma técnica de imagem sem contato e não invasiva usada para obter imagens transversais de alta resolução da retina.]

P:   Como um suspeito de glaucoma durante aproximadamente três meses, eu tive uma HRT no Wills realizada pelo Dr. Rick Wilson. Uma OCT-3 proveria mais informação que a HRT?

Dr. Jeff Henderer:   O OCT-3 é a mais recente versão da máquina e, realmente, mede algo diferente da HRT. O outro lado da moeda, por assim dizer. A OCT mede o tecido do nervo na retina, enquanto a HRT mede o mesmo tecido à medida que ele caminha para o nervo. Teoricamente, as duas máquinas deveriam estar de acordo, mas na realidade este freqüentemente não é o caso. O melhor resultado é a experiência do médico. O Dr. Rick é tão experiente quanto qualquer um no mundo.

P:   Qual é a resolução de cada uma dessas três máquinas?

Dr. Jeff Henderer:   A resolução? Humm, bem, a OCT é a única que realmente precisa de resolução do modo que você tem em vista (como ao ver as camadas de células), e é 9 mícrons. A HRT e o GDx não medem o nervo em modos que são dependentes de resolução, como eu entendo.

P:   Estes sistemas novos podem ser usados como uma ferramenta de diagnóstico, ou apenas para monitoramento?

Dr. Jeff Henderer:   Ambos, de fato - - teoricamente. Porém, usá-los diagnosticamente não é tão fácil. Nós realmente acreditamos que a sua melhor aplicação será no acompanhamento. Mas os dados ainda estão sendo coletados para ver se a OCT e o GDx são eficazes. Alguns dados indicam que a HRT é útil. A HRT foi usada no Estudo de Tratamento de Hipertensão Ocular (OHTS), e foi considerada ser capaz de predizer quem iria desenvolver glaucoma.

P:   Então HRT e GDx não são técnicas de imagem? Eu não entendo.

Dr. Jeff Henderer:   A HRT e o GDx são técnicas de imagem, mas eles não funcionam como a OCT. A OCT mede a profundidade do olho usando luz e assim pode distinguir as diferentes camadas da retina. A HRT é como uma TAC (Tomografia Axial Computadorizada) de varredura do nervo. Ela obtém seções consecutivas através do nervo e os reconstrói em 3D. O GDx confia na polarização da luz ao atravessar a camada de fibra nervosa e mede a mudança na polarização da luz para determinar quanto tecido está presente.

P:   O senhor obtém imagem dos nervos ópticos de todos os seus pacientes de glaucoma? Eu estou perguntando por que eu nunca fiz imagem dos meus nervos ópticos.

Dr. Jeff Henderer:   Não é necessário obter a imagem de todos os pacientes. Eu tendo a fazer isto porque estou curioso se a imagem me ajudará. Eu não acredito que tenha havido mais de um par de vezes quando me mostrou algo que eu já não soubesse. Mas nós a temos usado apenas durante poucos anos. Até mesmo o estudo do Glaucoma de Tensão Normal (NTG) precisou de sete anos para mostrar que o tratamento ajudou, assim nós não tivemos bastante tempo ainda.

P:   Um exame cuidadoso do nervo óptico por um especialista em glaucoma ainda é considerado ser tão eficaz quanto qualquer coisa disponível?

Dr. Jeff Henderer:   Sim, é. Nossos cérebros ainda são o padrão de ouro. Lembre-se que alguém tem que programar a máquina para que ela saiba o que é normal e o que não é. Se nós fazemos a programação, como a máquina pode ser de alguma forma melhor do que nós somos?

P:   Com que freqüência o senhor recomenda fazer uma HRT para pacientes que o senhor acredita se beneficiariam dela?

Dr. Jeff Henderer:   Se eu não tiver nenhuma suspeita que há mudança, eu gosto de fazer exames de imagem do nervo óptico aproximadamente uma vez ao ano. Eu também gosto de testar o campo visual uma vez por ano. Não há nenhuma ciência por detrás disso; apenas minha prática pessoal. O que eu tento fazer em toda visita é comparar o nervo óptico do paciente às fotografias originais do nervo óptico. Então, eu acredito que meu exame também é uma forma de fazer um exame de imagem do nervo óptico! Mas eu sou qualitativo. Eu tenho esperança de quantificar o nervo, como eu quantifico o campo.

P:   A Angiografia de Fluoresceína (AF) ainda é usada e por que seria usada para glaucoma? [Nota da editora: Angiografia de Fluoresceína é um estudo dos vasos sanguíneos que provê informação útil para avaliar muitas doenças oculares que afetam a retina.]

Dr. Jeff Henderer:   A AF realmente não é feita mais para avaliações de glaucoma, que eu tenha conhecimento.

P:   Eu fiz fotografias estereográficas em minha primeira visita ao Wills Eye Hospital. As fotos são apenas para documentar meu estado atual para comparação futura, ou as fotos mostram coisas não visíveis na observação direta pelo médico?

Dr. Jeff Henderer:   Primariamente, o primeiro. Ocasionalmente eu vi fotos que revelaram algo perdido inicialmente, mas isso não é comum. Porém, como o Dr. Spaeth ensina, "Você só vê o que procura, e você só procura o que conhece”.

P:   Com que freqüência o senhor fotografa o nervo óptico de um paciente?

Dr. Jeff Henderer:   Eu raramente repito as fotos, a menos que haja algum item de interesse ou mudança. Eu passei a fazer exames de imagem do nervo anualmente em lugar disso, mas eu ainda gosto de tirar fotos no início.

P:   Que outros testes podem ter sido feitos no passado para avaliar o glaucoma, mas agora estão ultrapassados?

Dr. Jeff Henderer:   Bem, há o teste de beber água e a tonografia.

Moderador:   Teste de beber água?

Dr. Jeff Henderer:   Eu imagino o objetivo era ver se sua PIO aumentaria se você bebesse muita água. Também há o teste do escuro para ver se suas pupilas dilatavam em um quarto escuro o bastante para causar um ataque de glaucoma. Esse não é muito usado.

P:   O que é tonografia?

Dr. Jeff Henderer:   A idéia era pressionar o olho e medir a taxa da diminuição na PIO (pressão intra-ocular) para ver se a resistência ao fluxo do olho era anormal. Eu confesso não saber muito sobre estes testes de qualquer forma, uma vez que eu nunca os usei.

[Nota da editora: Tonografia é uma medida contínua da pressão intra-ocular para determinar a facilidade do fluxo aquoso, usado para determinar a presença de glaucoma.]

P:   A PIO não aumenta quando o senhor pressiona o olho?

Dr. Jeff Henderer:   Bem, isso é um bom ponto. Inicialmente, sim, mas faça isso tempo o bastante e eventualmente você força fluido para fora do olho e a PIO abaixa.

P:   Eu ouvi falar do teste do quarto escuro e também sobre terem pacientes suas cabeças penduradas em cima de uma mesa. O teste do Glaucoma seguramente mudou, e mudou em o que parece um curto período.

Dr. Jeff Henderer:   O glaucoma finalmente está alcançando outras áreas da oftalmologia. Nós esperamos que possamos um dia sermos capazes de determinar (1) quem tem a doença, (2) quem vai perder visão, (3) medida contínua da pressão intra-ocular para determinar a facilidade de fluxo aquoso, usado para determinar a presença de glaucoma e qual tratamento funcionará melhor, e (4) como não fazer os pacientes piorarem com o tratamento, que, como você sabe, às vezes pode acontecer.

P:   O senhor sempre mostra aos pacientes suas fotos ou imagens, ou só se eles pedirem?

Dr. Jeff Henderer:   Eu gosto de mostrar aos pacientes suas fotos. Isso não é tão fácil com diapositivos, mas em um consultório eu os tenho exibidos na tela do computador, e eu posso mostrar aos pacientes exatamente o que eu estou observando. Eu acho isso ser muito útil para os pacientes.

P:   Há alguma técnica de imagem não óptica em uso ou desenvolvimento?

Dr. Jeff Henderer:   Eu acredito pessoalmente que ser capaz de medir o metabolismo celular é o Santo Cálice na pesquisa de glaucoma. Na falta disso, se nós pudermos detectar células agonizantes, isso seria ótimo. Como isso será feito não está claro. A outra opção seria simplesmente contar o número de células ganglionares. Se você pudesse fazer isso, que mais você precisaria?

P:   Eu estou intrigado pelo seu comentário sobre medir o metabolismo celular ser o Santo Cálice na pesquisa de glaucoma. Eu tenho a vaga memória que a RM (Ressonância Magnética) no P31 (ao invés do H1 como normalmente feito) pode fornecer a imagem da taxa metabólica relativa. P31 é um sinal mais fraco, de qualquer forma, e eu não estou certo quão detalhado uma imagem ele proveria.

Dr. Jeff Henderer:   Você sabe mais do que eu sobre isto, mas se nós pudéssemos fazer um PET scan (Tomografia de Emissão de Positron) do olho - e a resolução dos PET scans não é boa o bastante para olhar em detalhes a retina, como nós gostaríamos - isso seria espetacular. Mas o custo! E as substâncias químicas que você tem que tomar! Nós precisamos de um marcador substituto, como saturação de oxigênio. Jon Myers está envolvido com um dispositivo de saturação de oxigênio que talvez ajude deste modo.

P:   Eu tive uma OCT. repetida recentemente. O técnico pareceu competente, mas a análise comparativa mostrou uma espessura aumentada em muitas áreas, como também perda em outras. A espessura aumentada não é provavelmente um produto artificial?

Dr. Jeff Henderer:   Sim, você não pode crescer novo tecido de nervo óptico. Você ilustrou a ruína de minha existência! Não há nenhum dado que nos diga quanta mudança é significante, ou realmente até mesmo qualquer dado para mostrar quanta variabilidade você pode esperar em pacientes reais de teste para teste. É claramente não tão bom quanto a companhia o faria acreditar. Mas eu estou procurando tendências. Lembre-se que a qualidade da imagem tem que ser boa, também.

P:   Há evidência que tecido novo do nervo óptico novo possa ser cultivado?

Dr. Jeff Henderer:   Há dados em animais (e em Christopher Reeve) que a cabeça e a espinha dorsal podem, na realidade, regenerar-se. Isso é muito excitante. Mas eu não sei se, quando o rato recresce o tecido nervoso, é um nervo que as células nervosas conectam ao cérebro de um modo que faça sentido.

P:   Se o senhor tivesse que dizer qual é o estado presente dos exames de imagem do nervo óptico, o que diria?

Dr. Jeff Henderer:   O estado presente? Minha resposta é, à beira de grandes coisas. As ferramentas que foram desenvolvidas fazem muito sentido. Agora nós só precisamos da experiência para saber como os pacientes se comportam com o passar do tempo. Isso nos ajudará a entender como determinar a progressão.

P:   O que é ultra-som de varredura B e por que é usado?

Dr. Jeff Henderer:   Uma varredura B é um ultra-som que gera uma imagem, como um ultra-som durante a gravidez. Nós podemos fazer imagem dos conteúdos internos do olho. Uma varredura A apenas mede a distância da sonda a estruturas oculares. É útil para determinar o grau do implante de lente para a cirurgia de catarata e para fazer OCT.

P:   A varredura B é útil para ver a forma de um descolamento de vítreo?

Dr. Jeff Henderer:   Bem, a varredura B pode provavelmente ver o ‘floater” (se você tiver sorte e capturá-lo e se ele for grande o suficiente), e pode mostrar um descolamento de retina, mas nós normalmente não o usamos para procurar um DVP (Descolamento de Vítreo Posterior).

P:   Um amigo meu teve um AccuMap feito no Wills Eye Hospital. O que é isso?

Dr. Jeff Henderer:   O AccuMap é uma nova máquina de campo visual que não exige que você pressione um botão. Você usa um dispositivo de monitoramento de ondas cerebrais e você não tira os olhos da tela do computador. O padrão das ondas cerebrais é registrado e sua "visão" é então impressa.

Moderador:   É mais preciso que um teste de campo visual regular?

Dr. Jeff Henderer:   O teste AccuMap pode parecer fácil, mas pelo que eu ouço, não é. É entretanto um conceito realmente elegante. Realmente, poderia ser mais sensível que um teste de campo visual regular, mas nós não temos experiência suficiente com ele para ter certeza. Ainda é bastante novo.

P:   Há qualquer teste que meça o fluxo de sangue para o nervo óptico?

Dr. Jeff Henderer:   Sim, o fluxo de sangue pode ser medido, mas não é tão preciso quanto você gostaria de acreditar. Além disso, você precisa de numerosos utensílios particulares para medir o fluxo nos diferentes locais no olho e nervo óptico. Então há o problema do ovo e da galinha. A isquemia é a causa ou o efeito do glaucoma? Não há nenhuma resposta para isso, mas eu posso dizer a você que às vezes há evidência razoável de que o fluxo de sangue é um problema. Porém, em outros (como neuropatia óptica isquêmica ou um derrame do nervo), o problema do fluxo de sangue não resulta em dano de nervo glaucomatoso.

P:   Quando, por que, e como são realizadas contagens de célula endotelial?

Dr. Jeff Henderer:   Células endoteliais são as células que demarcam o interior da córnea e servem para desidratar a córnea para que fique transparente. Você as contaria se tivesse uma doença onde elas morressem, ou se achasse que uma cirurgia poderia matá-las e fazer a córnea inchar. Há uma câmara óptica que fornece imagem delas.

P:   Considerando que eu tenho ICE (Síndrome Endotelial Iridocorneal), eu sempre desejei saber por que eu nunca tive uma contagem de célula endotelial.

Dr. Jeff Henderer:   Bem, não há provavelmente muito propósito, porque não há nenhum modo de recultivá-las e na ICE elas são anormais. Você guia-se por como a córnea está e intervém baseado em razões clínicas, em lugar de contagens de célula.

P:   É possível obter imagem diretamente das células do nervo no ambiente natural, ou a imagem atual é mais "macro” (apenas estrutura bruta)?

Dr. Jeff Henderer:   É possível ver células ganglionares agonizantes ao vivo (em animais) usando técnicas especiais iniciadas na Inglaterra. Não está pronta para seres humanos, mas definitivamente é excitante. O estado atual ainda não está ao nível celular. Isso pode vir um dia com a OCT de alta resolução.

P:   A fotografia do nervo óptico ainda é o padrão de análise?

Dr. Jeff Henderer:   Eu acredito que sim. Eu deveria dizer que alguma forma de registrar o nervo é o padrão de cuidado. Fotos são minha preferência.

P:   Historicamente, o primeiro exame de imagem do nervo não teria sido fotografia?

Dr. Jeff Henderer:   Sim, fotos ainda são consideradas o padrão de cuidado. Quer dizer, fotos estereoscópicas.

P:   O senhor diria que o exame de imagem do nervo óptico está em sua infância, e nós veremos melhoria com o passar do tempo?

Dr. Jeff Henderer:   Sim! Eu acredito pessoalmente que no futuro, nós mediremos seu perfil genético para ver que risco você tem e contar suas células ganglionares para ver se você as está perdendo a uma taxa que excede a normal. Eu não sei se nós precisaremos de testes de campo visual. Mas meus desejos são um sonho no momento.

Moderador:   Obrigado, Dr. Henderer. Sempre é um prazer tê-lo aqui.

Dr. Jeff Henderer:   Vocês são incríveis! Grandes perguntas. E eu espero estar novamente aqui em julho.