Vazamentos Tardios na Bolha
Destaques da conversa
14 de junho de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 14 de junho de 2006, o Dr. Rick Wilson, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram “Vazamentos Tardios na Bolha”.

Dr. Rick Wilson:    Olá a todos. Espero que vocês tenham tido uma boa semana. Eu estava palestrando à Sociedade de Glaucoma Peruana semana passada e apreciei profundamente.

Moderador:   Bem-vindo de volta, Dr. Wilson.

P:   O senhor visitou Machu Picchu?

Dr. Rick Wilson:   Não desta vez, mas eu estive lá em 1973 e 1982.

Moderador:   Esta noite a discussão diz respeito a vazamentos da bolha. Dr. Wilson, aproximadamente com que freqüência eles acontecem após as trabeculectomias (cirurgia filtrante)?

Dr. Rick Wilson:   Vazamentos da bolha são previstos acontecerem a uma taxa de cerca de 1% ao ano; quer dizer, após 10 anos com uma bolha funcionando, 10% dos pacientes teriam tido um vazamento da bolha.

Moderador:   O uso de 5-FU e mitomicina não aumentou a taxa de vazamentos da bolha?

Dr. Rick Wilson:   Sim, mas abas conjuntivais de base fórnice (quer dizer, a conjuntiva é dissecada de sua ligação à córnea para permitir ao cirurgião chegar à esclera para executar a trabeculectomia) têm uma taxa de vazamentos muito mais baixa que se a conjuntiva for cortada longe da córnea e então separada até chegar nela.

P:   Os vazamentos acontecem logo após a cirurgia?

Dr. Rick Wilson:   Há vazamentos que acontecem logo após a cirurgia, mas os vazamentos sobre os quais eu tenho falado normalmente acontecem anos depois.

P:   O que causa as bolhas vazarem?

Dr. Rick Wilson:   Os vazamentos acontecem quando a área da bolha (a conjuntiva em forma de bolha em cima da qual o dreno da esclera foi feito) contrai-se. A força do fluido sendo escoado do olho é então concentrada em uma pequena área. A pressão do fluido afina a conjuntiva - - como ao encher goma de mascar. Se a conjuntiva ficar muito fina, um buraco se forma, e o fluido que está escoando do olho vaza para fora no filme lacrimal. O perigo não é só que a PIO pode cair a valor muito baixo, mas também que bactérias das pálpebras e filme lacrimal podem entrar no olho e causar uma infecção.

P:   Os vazamentos da bolha estão relacionados à idade do paciente?

Dr. Rick Wilson:   Não. Eles podem acontecer em qualquer idade, embora se a conjuntiva estiver excessivamente fina, como em alguns adultos idosos, um vazamento pode ser mais provável.

P:   Um paciente pode causar o vazamento de uma bolha?

Dr. Rick Wilson:   Sim. Trauma brusco ou forte pode rasgar uma bolha fina e causar seu vazamento ou até mesmo rompê-lo.

P:   O que seria considerado trauma brusco?

Dr. Rick Wilson:   Ser atingido no olho com uma bola de tênis, esfregar o olho com muita força, etc.

P:   Como os vazamentos da bolha são controlados?

Dr. Rick Wilson:   O fluxo de fluido para o buraco pode ser reduzido com medicamentos para suprimir o fluido ou desviar o fluido do buraco. Isso é feito cortando através do tecido de cicatrização ao redor da bolha, de modo que o fluido possa escoar por outro lugar e reduzir a pressão no buraco para permitir que ele cicatrize. Se esses métodos não funcionam após seis semanas mais ou menos, então o sangue do paciente pode ser injetado debaixo do buraco para ver ele fechará o buraco e permitirá que ele cicatrize. Alternativamente, um enxerto de conjuntiva pode ser feito, movendo conjuntiva saudável, de espessura normal do fundo do olho e costurando-a em cima da bolha que vaza.

P:   Um paciente pode detectar quando algo está errado com uma bolha?

Dr. Rick Wilson:   O paciente nota freqüentemente lacrimejamento excessivo ou muito fluido no olho debaixo das pálpebras que transbordam para fora ao despertar pela manhã. Ocasionalmente, uma infecção será a primeira indicação que algo está errado; especialmente se o paciente tem um olho seco e o olho na verdade torna-se mais confortável com o vazamento provendo o líquido necessário.

P:   Como se parece ao clínico uma bolha com parede fina, avascular?

Dr. Rick Wilson:   Está saliente da esclera pelo fluido, com uma conjuntiva fina e clara.

P:   Por favor, descreva o que significa "avascular" em uma “bolha fina, avascular".

Dr. Rick Wilson:   Avascular significa que não há nenhum vaso visível na bolha. Mitomicina pode minimizar os vasos, e apenas a pressão, com o tempo, causa o desaparecimento dos vasos quando a conjuntiva afina.

P:   Eu sou um homem de 43 anos. Eu tive um vazamento da bolha após uma trabeculectomia com 5-FU. Disseram-me para usar Cosopt no olho afetado. Aparentemente, o vazamento da bolha cicatrizou. Isso é possível?

Dr. Rick Wilson:   É possível o vazamento cicatrizar, especialmente se a força do fluido sendo empurrado pelo buraco é diminuída; como foi aparentemente em seu caso pelo Cosopt.

P:   Eu posso fazer alguma coisa para prevenir (ou reduz o risco de) um vazamento da bolha?

Dr. Rick Wilson:   Provavelmente não, exceto sempre ter as mãos limpas e não ser bruto ao tocar o olho ou pálpebras.

P:   Eu estou preocupado que minha irmã não esteja usando a compressão ocular digital (DOC) corretamente e possa causar dano ao seu olho. Com o olho dela fechado e olhando para cima, ela está tentando pressionar na parte mais baixa do olho. O senhor poderia, por favor, descrever como a compressão digital ocular é executada?

Dr. Rick Wilson:   Há vários métodos em uso hoje. O que você descreve é um deles. Eu, pessoalmente, faço o paciente olhar para frente, pressiono lenta e firmemente a córnea em direção à pupila até que a pressão intra-ocular (PIO) certa é atingida, e então conto o número prescrito de segundos antes de libertar a pressão lentamente no olho.

Moderador:   Não tentando ser engraçado aqui, mas o senhor quer dizer que o paciente deve olhar diretamente à frente com os olhos fechados, certo?

Dr. Rick Wilson:   Definitivamente.

P:   Como aplicar pressão à pálpebra inferior com o olho aberto difere nos resultados do seu método, e como um paciente sabe quando a “pressão certa" é atingida em casa?

Dr. Rick Wilson:   A pálpebra provavelmente deve ser fechada com qualquer técnica para prevenir o escorregamento acidental de um dedo no olho. Os resultados provavelmente são os mesmos. O médico deve demonstrar a quantidade correta de pressão no consultório e fazer o paciente tentá-la para ver que é eficaz nas mãos do paciente. Normalmente, a pressão é incômoda mas não dolorosa.

P:   Se eu entendi o senhor, a DOC só é usada para problemas da bolha e é breve. Está correto?

Dr. Rick Wilson:   Sim, eu normalmente a prescrevo para ser feita duas vezes, entre dois e dez segundos, e repetida a cada uma a quatro horas.

P:   Se um paciente usa DOC incorretamente, isso poderia causar dano?

Dr. Rick Wilson:   Sim, se o paciente empurrar com muita força ou no lugar certo incorreto, é possível ferir o olho. Porém, eu tenho usado a técnica em 2.000 a 3.000 casos e tive muito poucas complicações ao longo dos anos.

P:   Não poderia o aumento na PIO causada pela DOC danificar o nervo óptico?

Dr. Rick Wilson:   Porque a PIO não é elevada por mais de dez segundos, não parece prejudicar o nervo. Nós a usamos mais extensivamente em pacientes com dano avançado que precisam de uma PIO muito baixa para prevenir perda de nervo óptico adicional.

P:   E se o paciente não puder suportar pressionar o globo ocular?

Dr. Rick Wilson:   Então nós não podemos usar essa técnica.

Moderador:   Qual é o propósito da DOC?

Dr. Rick Wilson:   Se o buraco na esclera está começando a cicatrizar muito (isto é, ficar muito pequeno), empurrando a córnea e aumentando a PIO acentuadamente durante alguns segundos, o paciente pode dilatar o buraco e freqüentemente impedi-lo de cicatrizar mais.

P:   Como se parece uma bolha em boas condições?

Dr. Rick Wilson:   A melhor bolha é muito difusa e cobre o terço superior (mais acima) do olho e freqüentemente está elevada 360 graus ao redor da córnea. Não deve ser fina ou ter muitos vasos em seu interior.

P:   Eu olhei dúzias de imagens de bolhas e ainda não vi uma que é elevada 360 graus ao redor da córnea. É porque tais bolhas são incomuns ou porque eu não vi o bastante?

Dr. Rick Wilson:   Eu normalmente vejo aproximadamente uma ou duas bolhas de 360-graus por dia, mas elas são incomuns. Bolhas mais finas, mais localizadas, são as que são propensas a vazar. Normalmente, há um anel de tecido de cicatrização ao redor da bolha que impede a absorção do humor aquoso em uma área grande, concentrando a pressão do olho em uma área pequena de conjuntiva, conduzindo à diminuição.

P:   Uma bolha pode ser vista e reconhecida por qualquer um além de um médico?

Dr. Rick Wilson:   Na maioria dos casos, uma bolha pode ser vista erguendo-se a pálpebra superior e olhando-se lá para a bolha ou estrutura tipo cisto.

P:   A massagem digital ocular causou algum dano aos nervos ópticos dos pacientes?

Dr. Rick Wilson:   Literalmente milhares de pacientes usaram compressão ocular digital sem efeitos prejudiciais conhecidos para o nervo óptico.

P:   Seria feito algum dano ou benefício à minha bolha se eu continuasse a DOC algumas vezes por dia durante anos?

Dr. Rick Wilson:   Alguns médicos sugerem isso. Eu tive pacientes que precisavam de pressões muito baixas que continuaram a DOC por anos. Um efeito colateral que acontece com o uso a longo prazo é o maior prolapso (deslocamento do lugar) da camada de gordura que se encontra debaixo do olho e o forrando. A gordura é fácil de remover, mas significa uma operação cosmética que pode não ser coberta pelo seguro.

P:   Algum aparelho está disponível para a compressão digital ocular? (Eu sei que o senhor não gosta do termo "massagem" ocular.)

Dr. Rick Wilson:   Eu não conheço nenhum aparelho que possa ser usado para melhorar a DOC. Quando eu usei o termo "massagem" ao invés de "inundação", eu tive pacientes amassando seus os olhos como massa. Isso não é um bom exercício.

P:   O uso diário e a remoção da maquilagem do olho na pálpebra superior terão algum efeito negativo a longo prazo na bolha? Eu também tenho uma cápsula de Tenon fina ou não existente.

Dr. Rick Wilson:   Você deve ter cuidado, uma vez que a maquilagem pode entrar no olho e as partículas de pigmento podem estar infetadas com bactéria. Além disso, fazendo pressão excessiva para limpar as pálpebras poderia ferir a bolha.

Moderador:   O que é “cápsula de Tenon”?

Dr. Rick Wilson:   A cápsula de Tenon é a camada de tecido fibroso debaixo da conjuntiva e sobre a esclera.

P:   Há algum outro tratamento disponível que pode prover o mesmo benefício para uma bolha vazando que a compressão digital?

Dr. Rick Wilson:   Havia um aparelho de sucção que puxava fluido através do dreno, mas está ultrapassado e eu não o tenho visto em uso nos últimos 10 anos.

Moderador:   Dr. Wilson, obrigado mais uma vez por sua generosidade com seu tempo, experiência, e sabedoria. Ela é apreciada por todos nós. Tenha uma boa semana.

Dr. Rick Wilson:   Obrigado a todos por sua atenção. Tenham uma boa semana.