Glaucoma de Tensão Normal
Destaques da conversa
21 de junho de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 21 de junho de 2006, o Dr. Rick Wilson, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram “Glaucoma de Tensão Normal”.

Moderador:   Bem-vindo de volta ao bate-papo, Dr. Wilson. Esta noite o tópico diz respeito ao glaucoma de tensão normal (GTN). Isso parece um paradoxo. O que significa GTN?

Dr. Rick Wilson:   Significa as mudanças típicas que o glaucoma causa no nervo óptico e campo visual, mas as mudanças acontecem ao redor de 22 mmHg de PIO (pressão intra-ocular) ou abaixo deste nivel.

P:   Há alguma causa conhecida para o GTN?

Dr. Rick Wilson:   O GTN pode bem ser um termo impróprio para diferentes doenças do nervo óptico que causam o padrão típico de dano do glaucoma. Circulação diminuída no olho, normalmente sistemicamente, freqüentemente tem sido associada ao GTN. Pressão sangüínea baixa ao longo do corpo torna mais difícil para o coração bombear sangue no olho contra a PIO e pode causar GTN. Pressão sangüínea baixa durante as horas de sono (hipotensão noturna) tem também sido associada ao GTN.

P:   Quando a pressão sanguínea é a mais baixa, e isso afeta a PIO?

Dr. Rick Wilson:   Há uma curva diurna de pressão sangüínea semelhante à curva diurna da PIO. Assim como com a pressão ocular, a pressão sangüínea está no seu nível mais baixo durante as primeiras horas da manhã. Em pacientes com hipertensão (pressão sangüínea alta), as pressões mais baixas são entre 2:00 e 4:00 da manhã. Dois terços da população normal terão uma queda de pressão sangüínea de mais de 10% durante aquele período. Estas pessoas são chamadas "dippers."

Pacientes com hipertensão sistêmica normalmente mostram evidência de uma diferença muito maior na pressão sangüínea sistólica e diastólica, com uma queda média na pressão de 26% do dia para a noite. Hipertensos tratados com beta-bloqueadores podem ter pressões sangüíneas diastólicas durante o sono de 50 mmHg ou menos e raramente até 30 mmHg ou menos. Uma queda anormalmente profunda na pressão pode comprometer o suprimento vascular local. O Dr. Stephen Drance encontrou uma incidência muito mais alta de progressão do GPAA (glaucoma primário de ângulo aberto) entre “dippers” que entre não “dippers”.

P:   Por que o GTN é às vezes referido como uma doença vaso-espástica?

Dr. Rick Wilson:   A incidência de enxaquecas é muito mais alta em pacientes de GTN que na população em geral, o que sugere um componente vaso-espástico para o GTN. Nós teorizamos que muitas pessoas podem ter uma capacidade diminuída para aumentar ou reduzir o fluxo de sangue em resposta às exigências metabólicas locais e mudanças na pressão sangüínea sistêmica, hormônios circulantes, etc.

Uma RM (imagem de ressonância magnética) mostra uma maior prevalência de mudanças isquêmicas difusas, cerebrais, de pequenos vasos, em pacientes de GTN, comparados aos de controle. Isso sugere doença vaso-oclusiva, normalmente relacionada a colesterol, ou outra redutora das artérias bloqueando o fluxo de sangue.

P:   Os problemas vaso-oclusivos poderiam causar o acinzentamento da visão?

Dr. Rick Wilson:   Sim, isso é um sinal freqüente de ataques isquêmicos transitórios (AIT), mas também pode ser visto com enxaquecas.

P:   Não foi achada uma conexão entre GTN e doença auto-imune?

Dr. Rick Wilson:   Sim, doença auto-imune foi associada ao GTN. O soro de pacientes com GTN foi descoberto conter altos níveis de anticorpos contra proteínas da retina.

Moderador:   Qual é o modelo típico de dano visto em pacientes com GTN?

Dr. Rick Wilson:   O modelo típico de dano de glaucoma visto em GTN é bem parecido ao visto no GPAA. A borda do nervo óptico está ligeiramente mais fina, e há mais atrofia (perda de tecido) ao redor do nervo do que é vista com GPAA. Em média, as córneas dos pacientes de GTN são mais finas; a espessura central da córnea central é aproximadamente 510 - 520 mícrons.

P:   O GTN é difícil de detectar nos exames de glaucoma típicos?

Dr. Rick Wilson:   Sim, porque o único sinal seria um nervo óptico de aparência anormal, não uma PIO elevada.

P:   Há algum sintoma precoce que um paciente de GTN pode observar?

Dr. Rick Wilson:   Não, não há nenhum sintoma mais precoce do que com GPAA. Só quando o GTN se torna avançado, os pacientes notam uma mancha cega (escotoma) perto do centro da sua visão.

P:   Ajuda saber a causa do GTN?

Dr. Rick Wilson:   Se a causa for tratável, ajudaria saber a causa. Eu tenho encontrado um bom número de pacientes com pressão sangüínea sistêmica baixa, mas não é sempre possível elevar a pressão sangüínea sistêmica com os tratamentos atuais.

P:   Não poderiam os médicos ficarem loucos tentando achar as causas do GTN dos pacientes?

Dr. Rick Wilson:   Sim, há muita coisa que precisa ser descoberta antes que nós possamos entender esta doença.

P:   Há alguma relação entre apnéia do sono e GTN?

Dr. Rick Wilson:   Um artigo declarou uma relação clara, mas uma vez que eu ouvi informação oposta, eu não considero isto como uma causa clara neste momento. Apnéia do sono parece elevar a PIO, assim provavelmente seria um GPAA regular, mas não detectado porque o paciente está adormecido quando a PIO está elevado.

P:   Qual é o curso do tratamento para o GTN?

Dr. Rick Wilson:   É o mesmo que com o GPAA, exceto que a PIO alvo é mais baixa. Normalmente, o médico quer abaixar a PIO entre 35 e 40% de um nível no qual o paciente está mantendo dano e observar cuidadosamente.

P:   Quando um paciente de GTN deveria ver um neurologista ou um neuro-oftalmologista?

Dr. Rick Wilson:   Normalmente quando o campo visual, o nervo óptico, ou os sintomas do paciente não são típicos de GTN.

P:   Há alguma pesquisa correntemente sendo feita para achar uma cura para o GTN?

Dr. Rick Wilson:   Sim, estão sendo feitos todos os tipos de pesquisa para identificar as pessoas geneticamente sujeitas ao GTN e aquelas que têm mais risco para a doença progressiva. A pesquisa de célula-tronco está avançando, embora provavelmente mais depressa além-mar onde não há as restrições que nós temos aqui. No Johns Hopkins, eles estão implantando pequenos dispositivos eletrônicos, nas fases preliminares do desenvolvimento de retinas artificiais.

P:   É verdade que uma vacina está sendo usada em Israel para tratar glaucoma?

Dr. Rick Wilson:   Sim, eles têm uma vacina em Israel que parece oferecer alguma forma de neuroproteção.

Moderador:   O senhor tem alguma coisa que gostaria de acrescentar à discussão antes de partir?

Dr. Rick Wilson:   É evidente que muitos tipos de dano podem prejudicar o nervo óptico, e o nervo responde da mesma maneira. Até que nós entendamos como todas estas diferentes entidades causam seu dano, nós temos uma tarefa árdua em classificar as causas básicas do glaucoma.

Moderador:   Obrigado, Dr. Wilson.