Novos Procedimentos Cirúrgicos
Destaques da conversa
5 de julho de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 5 de julho de 2006, o Dr. Rick Wilson, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram “Novos Procedimentos Cirúrgicos”.

Moderador: Bem-vindo de volta ao grupo de conversa, Dr. Wilson. Esta noite o tópico é sobre novos procedimentos cirúrgicos para o glaucoma.

Dr. Rick Wilson: Desde o início dos anos 70, nós temos tentado melhorar a trabeculectomia apenas com sucesso gradual. Desde o final dos anos 70, nós temos tentado melhorar o implante aquoso. A melhoria tem sido mínima desde que Tony Molteno apresentou o primeiro implante na África do Sul.

Agora houve um grande volume de novos procedimentos que apontam, não em fazer um buraco através da parede do olho para o humor aquoso escoar, mas em fazer uma abertura parcial que funcionará.

[Nota da editora: Humor aquoso é o fluido normalmente presente nas câmaras anterior e posterior do olho.]

P: Quais são as vantagens de uma abertura parcial?

Dr. Rick Wilson: Se o globo ocular é aberto somente parcialmente, o humor aquoso tem que usar os canais naturais no resto do caminho de saída. Embora uma grande resistência ao fluxo seja eliminada, resta o bastante para manter uma PIO (pressão intra-ocular) normal. Assim, as pressões muito-baixas são evitadas, como pode ser vistas depois da trabeculectomia, e a atividade pós-operatória pode ser relativamente normal.

P: Não há algumas técnicas novas que envolvem o canal de Schlemm?

Dr. Rick Wilson: Reay Brown e Mary Lynch foram os primeiros a implantar um tubo duplo minúsculo que foi da câmara anterior do olho ao canal de Schlemm. A rota evita a resistência do trabéculo, a peneira que cobre o canal de saída do fluxo do olho. Seu implante foi chamado implante EyePass. Embora tenha sido aprovado, não está sendo comercializado ou produzido por não ser tão eficaz quanto o esperado.

Outro implante do trabéculo no canal de Schlemm (também conhecido como o canal da junção esclero-corneana) é o Glaukos iStent. É um tubo de titânio minúsculo colocado no canal a partir do interior do olho, e ainda está sendo testado.

P: E sobre o Trabectome?

Dr. Rick Wilson: Esse procedimento parece ter mais utilidade. O Trabectome é um dispositivo novo que usa cauterização em uma pequena peça feita à mão para remover o trabéculo, abrindo o canal no interior do olho. A taxa de sucesso após três anos de experiência é 80%.

P: "Cauterização" significa queima de tecido?

Dr. Rick Wilson: Cauterização é usar calor para fechar vasos sanguíneos.

P: Como o procedimento de Trabectome aperfeiçoa a trabeculectomia?

Dr. Rick Wilson: Uma vez que não há bolha, não há risco a longo prazo de vazamentos e infecção. Não há risco de ter uma PIO tão baixa que a visão fique embaçada. A atividade normal pode ser retomada mais cedo depois do procedimento. Além disso, em mãos experientes, o Trabectome é um procedimento curto, levando aproximadamente 10 minutos contra 40 a 50 minutos de uma trabeculectomia.

P: O que é uma bolha?

Dr. Rick Wilson: Quando a válvula oscilante de uma trabeculectomia é criada, é feita abaixo da conjuntiva, a camada clara do olho. O fluido que escoa pelo dreno artificial se acumula sob a conjuntiva, criando uma protuberância que é chamada bolha.

P: Há alguma outra coisa nova?

Dr. Rick Wilson: Sim, há a canaloplastia de iScience. Nesse procedimento, uma cânula (tubo) fina é usada que enviar uma substância viscosa para expandir o canal e permitir uma sutura ser realizada ao redor dos 360 graus do canal. A sutura é então amarrada firmemente e puxa o trabéculo para o centro do olho, abrindo os espaços no trabéculo.

P: O senhor tentou algum desses métodos novos?

Dr. Rick Wilson: Eu fiz todos eles, exceto o Glaukos iStent. O lado bom é poucas complicações. O lado ruim é uma PIO não tão baixa quanto é alcançada com a trabeculectomia, mas não há bolha para afinar e depois estar sujeita a vazamentos ou infecções.

P: Havendo feito todos esses procedimentos, exceto o Glaukos iStent, quão eficaz o senhor os achou e quão bem sucedido eles foram?

Dr. Rick Wilson: O EyePass foi decepcionante na medida em que, embora na manhã seguinte a paciente nem mesmo se sentia como tido feito cirurgia, a PIO nunca ficou abaixo de 18 mmHg e gradualmente subiu para 23 mmHg, quando uma segunda trabeculectomia foi necessária. Os procedimentos de iScience estão funcionando bem, com uma PIO normalmente entre 16 e 18 mmHg. O Trabectome tem sido decepcionante em pacientes jovens com glaucoma inflamatório, mas com boas pressões em pacientes mais velhos com GPAA (glaucoma primário de ângulo aberto), para os quais foi indicado.

P: Quais seriam as melhores pessoas para receber algum ou todos esses novos procedimentos?

Dr. Rick Wilson: Pacientes que têm dano mínimo a moderado, de forma que uma PIO alvo de 16 a 19 mmHg seria adequada, e que têm uma câmara anterior suficientemente profunda para facilitar qualquer procedimento que seja escolhido. Os pacientes precisariam ter GPAA, não um glaucoma secundário como glaucoma inflamatório ou traumático.

P: Quais dos novos procedimentos podem ser executados em alguém que já teve ALT (trabeculoplastia a LASER de argônio), SLT (trabeculoplastia a LASER seletivo), trabeculectomia, ou um implante?

Dr. Rick Wilson: O iScience pode não ser possível ser feito se houve cirurgia ou trauma que feriu o canal de Schlemm. Os outros normalmente podem ser feitos.

P: A reabilitação é de alguma forma mais simples com estes novos procedimentos? Há menos necessidade de uso de esteróides?

Dr. Rick Wilson: Sim, porque o risco de uma pressão muito baixa ou uma câmara plana é eliminada; o uso de esteróides é reduzido. Todas as consultas de acompanhamento para cortar suturas depois que uma trabeculectomia são desnecessárias, embora um número moderado de consultas de acompanhamento permaneça.

P: Há alguma redução no uso de colírios após a operação para manter a PIO baixa?

Dr. Rick Wilson: Freqüentemente os colírios para glaucoma anteriores à operação podem ser eliminados. Porém, se uma baixa PIO normal é necessária, podem ser acrescentadas gotas à cirurgia para alcançar a pressão alvo.

P: A necessidade de mitomicina C ou 5-FU é eliminada com os novos procedimentos?

Dr. Rick Wilson: Sim. Eles não são usados com estes procedimentos neste momento.

Moderador: Como os novos procedimentos são testados?

Dr. Rick Wilson: Depois que a técnica é testada em animais e olhos de banco de olhos (olhos de doadores falecidos), um protocolo é desenvolvido para testar o procedimento em seres humanos. Uma avaliação bastante estrita é feita no pré e pós-operatório, com acompanhamento para julgar a eficácia do procedimento. Os resultados normalmente são escritos e publicados em jornais de medicina.

P: Como os olhos dos ratos diferem daqueles dos seres humanos?

Dr. Rick Wilson: Os olhos são pequenos, assim eles são difíceis de se trabalhar e comparar ao olho humano. Coelhos são freqüentemente usados, mas eles cicatrizam muito rapidamente, assim os medicamentos para prevenir cicatrização são normalmente necessários para procedimentos como trabeculectomia.

P: Localmente, houve anúncios sobre cirurgia a LASER, evitando os muitos riscos e custos associados com cirurgia de incisão. O senhor as vê no futuro para o glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Um LASER Excimer, que faz pequenos buracos no trabéculo e no Canal de Schlemm na parte interna do olho, mostra alguma esperança. Esses que estão anunciando estão apenas promovendo a si mesmos e o uso da SLT que não é mais eficaz que a ALT que nós temos usado desde o início dos anos 80. A SLT é mais benigna que a ALT, mas não é mais eficiente.

P: Esta noite, como antes, o senhor não parece entusiasmado com a SLT. Houve algum estudo sobre se a SLT é mais eficiente em glaucoma pigmentar, digamos em um paciente com grau 3 ou 4 de pigmento no trabéculo, que em um paciente com glaucoma primário de ângulo aberto?

Dr. Rick Wilson: A experiência na Duke University foi que a SLT foi menos eficaz em glaucoma pigmentar que em pacientes com menos pigmento. Isso parece contrariar a intuição, mas real.

P: Quando um procedimento novo é aprovado, como os cirurgiões de glaucoma aprendem a executá-lo?

Dr. Rick Wilson: Através de vídeos, jornais, apresentações em congressos, sessões de treinamento em congressos, freqüentemente com “wetlabs" que usam animais, ou ocasionalmente, olhos humanos. Muitos médicos viajam para assistir um cirurgião que executa os procedimentos e ensina aos outros.

P: Quem aprova estes novos procedimentos?

Dr. Rick Wilson: O Trabectome está aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration). O Glaukos tem uma aprovação de investigação, como o iScience.

P: Algum destes novos procedimentos evita a necessidade de cortar uma aba grande na conjuntiva?

Dr. Rick Wilson: O Trabectome e o procedimento de Glaukos. O EyePass e o procedimento de iScience ainda requerem uma aba escleral de tamanho moderado.

P: Se uma bolha falhar, um paciente poderia então se submeter a um Trabectome?

Dr. Rick Wilson: Sim, embora possa não funcionar tão bem quando o fluxo ao redor do canal foi rompido em um local.

P: O que é esclerectomia profunda?

Dr. Rick Wilson: Uma esclerectomia profunda é como uma trabeculectomia, exceto que ao invés de remover o pedaço interno da parede do olho debaixo da aba escleral meio-espessa, a parede do olho debaixo da aba é reduzida de forma que o fluido escoe direto através dela. A taxa de escoamento não é suficiente para que a pressão abaixe muito, mas o bastante para controlar a PIO, nós esperamos, sem gotas.

P: Quando o senhor discutiu a abertura de espessura parcial na parede do olho, o senhor não estava se referindo à aba escleral?

Dr. Rick Wilson: Não se a aba escleral está sobre um buraco no olho. Então o fluido escoa para fora debaixo da aba escleral e é realmente um procedimento de espessura de parede completa. Um procedimento de espessura parcial deixaria a camada exterior da esclera ou o trabéculo intacto.

P: Quanto tempo uma trabeculectomia dura?

Dr. Rick Wilson: Era usual ser dito que as trabeculectomias duravam sete anos, em média. Eu acho que nós estamos fazendo melhor que isso agora com o uso da mitomicina e 5-FU.

P: O que acontece a um paciente com glaucoma de ângulo fechado quando a iridotomia e os colírios não são adequados para manter a pressão baixa?

Dr. Rick Wilson: Os procedimentos sobre os quais nós falamos não são usados em glaucoma de ângulo fechado, assim uma trabeculectomia provavelmente seria o próximo passo após cirurgia a LASER e colírios.

Moderador: Dr. Wilson, o senhor tratou de muita informação nova esta noite. Obrigado.

Dr. Rick Wilson: De nada. Boa noite a todos. Espero que todos vocês tenham tido um bom 4 de julho. Vejo vocês semana que vem.