Glaucoma em Adulto vs Infantil
Destaques da Conversa
9 de agosto de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 9 de agosto de 2006, o Dr. Rick Wilson, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram “Glaucoma em Adulto vs Infantil”.

Moderador:   Bem-vindo de volta à conversa, Dr. Wilson. Hoje nós gostaríamos de discutir as diferenças entre glaucoma infantil e glaucoma em adulto. Iniciemos com o diagnóstico.

Dr. Rick Wilson:   As crianças normalmente apresentam a tríade clássica de córneas anormalmente grandes, lacrimejamento, e sensibilidade à luz. Esses sintomas ocorrem porque a PIO (pressão intra-ocular) anormalmente alta no olho expande o flexível tecido do olho da criança como um balão. A camada de Descemet da córnea* tem dificuldade em expandir-se rápido o suficiente e se rompe. As rupturas causam lacrimejamento, sensibilidade à luz, e freqüentemente turvamento da córnea, que é causado pelo humor aquoso do interior do olho tendo acesso às camadas intermediárias da córnea. [* Nota da editora: A córnea é composta por cinco camadas: o epitélio corneano na parte anterior, a membrana de Bowman, o estroma corneano, a membrana de Descemet, e o endotélio.]

Como vocês sabem, nos adultos não há nenhum sinal externo e nenhum sintoma do tipo comum de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA). A maioria das pessoas com glaucoma na América tem glaucoma primário (nenhuma outra causa conhecida) de ângulo aberto.

P:   O que o senhor quer dizer com córneas anormalmente grandes?

Dr. Rick Wilson:   Eu quero dizer grande em diâmetro, embora como as córneas inchem com o fluido adicionado, elas também ficam espessas.

P:   Em 1974, eu fui diagnosticado como sendo míope, e eu tenho usado óculos desde então. Meu glaucoma poderia ter sido descoberto e tratado desde então?

Dr. Rick Wilson:   Se sua PIO estava elevada ou o nervo óptico--e possivelmente o campo visual--tivesse sofrido dano significante, então poderia ter sido diagnosticado e tratado. Eu comecei a usar óculos com três anos porque eu era prematuro e míope, o que não teve nenhuma relação com glaucoma.

P:   Eu desenvolvi glaucoma secundário a uveíte, que pensavasse haver sido causada pela artrite reumatóide juvenil. Ano passado eu precisei de cirurgia porque os colírios e o Diamox não estavam mantendo as pressões intra-oculares baixas o bastante. Embora eu esteja perto dos 50 anos, eu acabei consultando um especialista em glaucoma pediátrico, que fez uma trabeculectomia. Meu especialista em glaucoma anterior não tinha experiência em tratar glaucomas infantis, não parecia ter muitos pacientes de glaucoma adultos, e não realizava goniotomia. O procedimento para tratar crianças com glaucoma, e também adultos com glaucoma desde a infância, não é diferente?

Dr. Rick Wilson:   Sim, é. Cirurgia de ângulo está apenas começando a ser executada em adultos, mas só poucos médicos têm experiência com ela. Como a doença é rara, poucos oftalmologistas têm experiência com crianças. Além da cirurgia de ângulo, a principal diferença é a natureza flexível, maleável da esclera na criança jovem e a tendência para mais inflamação e formação de cicatriz. Os tubos (implantes) em adultos normalmente ficam aonde você os coloca. Em crianças, os tubos tendem a migrar para a menor resistência, movendo-se através do tecido flexível.

P:   Algum teste é feito no nascimento para determinar a saúde do olho?

Dr. Rick Wilson:   O pediatra normalmente testa os olhos com uma pequena lanterna numa idade jovem. Fazendo a criança olhar a luz de uma pequena lanterna de bolso mostra, pela reflexão da luz, se os olhos estão corretamente alinhados. Também podem ser julgadas a transparência da córnea e do cristalino com a luz direcionada.

P:   Glaucoma pode ocorrer no útero?

Dr. Rick Wilson:   Sim, crianças podem nascer com glaucoma sério.

P:   O curso básico do tratamento é o mesmo para todas as idades?

Dr. Rick Wilson:   Não. Normalmente as crianças são tratadas cirurgicamente, se facilmente possível. Em crianças pequenas, as chances de efeitos colaterais dos medicamentos são maiores, e as prostaglandinas são menos eficazes. Alphagan não é usado em crianças abaixo de oito anos, exceto em último caso, por causa dos problemas respiratórios e da letargia que pode induzir. Assim, cirurgia normalmente é realizada primeiro em crianças jovens, enquanto que medicamentos são normalmente usados primeiro em adultos.

P:   Pacientes mais jovens têm mais complicações que adultos? Nesse caso, por quê?

Dr. Rick Wilson:   O tecido flexível, membranas inflamatórias aumentadas, e cicatrização aumentada na criança muito jovem lhes dão um prognóstico pior de perspectiva de PIO. Se crianças abaixo de oito anos, e especialmente abaixo de 6 anos, não podem ver bem de um olho ou ambos por qualquer duração significativa de tempo, elas desenvolvem ambliopia ("olho preguiçoso"). Ambliopia é um risco adicional para operar nesta faixa etária, especialmente porque a formação de catarata é uma das possíveis complicações.

P:   Com síndrome endotelial iridocorneal (ICE) e glaucoma secundário, há algum modo de dizer mais cedo (em lugar do ataque na idade de 30 a 50) se a ICE está presente? Eu me lembro, quando adolescente, ter PIO mais alta em meu olho com ICE, mas nunca foi alto o bastante para causar pânico.

Dr. Rick Wilson:   Se se suspeita de ICE, fotografia com grande ampliação do endotélio corneano pode identificar células doentes antes que elas possam ser detectadas olhando-se a córnea com um microscópio de fenda, como usado no consultório do oftalmologista.

P:   Se a ICE houvesse sido descoberta mais cedo, alguma coisa poderia ter sido feita para reduzir a velocidade da progressão?

Dr. Rick Wilson:   Nada que conhecemos reduz a velocidade da progressão da doença no revestimento interno corneano. Nosso objetivo presente é prevenir dano ao nervo óptico pela PIO alta.

P:   Muitos jovens jogam videogame por muitas horas. Isso teria algum efeito em um jovem com glaucoma?

Dr. Rick Wilson:   Não nos olhos; talvez no cérebro.

P:   Ouço muitos pais mencionarem o tamanho da escavação no olho. É ou não importante em alguma idade? E ela pode mudar com o tempo?

Dr. Rick Wilson:   As pessoas herdam um tamanho de escavação, e há uma gama normal de tamanhos de escavação. As escavações gradualmente aumentam em tamanho com o passar do tempo, mas não muito, a menos que haja dano de glaucoma ou outra doença.

P:   Eu tive recentemente uma goniotomia, que causou dor. Isso é um bom modo de acompanhar suspeitos de glaucoma? É verdade que o procedimento pode causar abrasão corneana?

Dr. Rick Wilson:   Você fez uma gonioscopia, não uma goniotomia. Durante uma gonioscopia, o médico usa uma lente espelhada para olhar o ângulo de drenagem do olho. Uma goniotomia é um procedimento cirúrgico no qual o médico abre o tecido acima do trabéculo e freqüentemente expõe o Canal de Schlemm ao fluido do interior do olho.

Gonioscopia pode levar a uma abrasão corneana, mas isso normalmente só é visto se as córneas estiverem secas e o paciente está movendo o olho consideravelmente. Gonioscopia normalmente não é dolorosa. Há novos dispositivos de imagem que podem ver o ângulo de fora do olho, mas a maioria dos médicos não os tem em seus consultórios.

P:   Como são chamados esses novos dispositivos de imagem para ver o ângulo?

Dr. Rick Wilson:   Os dois mais novos são o biomicroscópio de ultra-som (UBM) e a OCT (tomografia ocular). A OCT pode agora olhar também as estruturas do ângulo.

P:   O que está sendo feito para ensinar os pediatras para ajudá-los a reconhecer glaucoma nos bebês e crianças?

Dr. Rick Wilson:   A sua sociedade pediátrica os está ensinando. O problema é que, uma vez que a doença é rara, os pediatras esquecem de procurá-la se faz anos desde que eles viram um caso ou não viram um caso desde seu treinamento.

P:   É verdade que todo especialista em glaucoma trata o glaucoma congênito diferentemente? Por exemplo, por que alguns médicos iniciam com uma goniotomia, enquanto outros vão diretamente para o implante?

Dr. Rick Wilson:   Os médicos fazem o que se sentem confortáveis em fazer. Então, se eles foram treinados em goniotomia e têm bons resultados com ela, eles a tentam primeiro. A alternativa normalmente é um trabeculotomia em um paciente com menos de três anos. Se nenhum deles funciona, então uma trabeculectomia ou um implante é tentado, novamente dependendo da experiência passada do médico. O tipo de implante escolhido também varia.

P:   Achar um médico experiente foi um longo processo para mim. Eu tive que ser encaminhada para fora de uma rede de hospitais. Qual é o melhor modo para um paciente ou pai de uma criança encontrar um especialista em glaucoma experiente?

Dr. Rick Wilson:   Primeiro, eu pediria ao oftalmologista que cuida da criança por um encaminhamento, e então procurar por informações dos médicos para ver se eles são conhecidos por experiência pediátrica. Outro modo é verificar o programa de formação mais próximo para ver se os médicos têm experiência em glaucoma pediátrico. Se não, pergunte para onde são encaminhados os seus pacientes com problemas sérios de glaucoma pediátrico.

P:   A gravidez tem algum efeito no glaucoma ou na córnea?

Dr. Rick Wilson:   O estrogênio na gravidez aumenta o fluxo pelo trabéculo, e a PIO é normalmente mais baixa durante a gravidez e o início do período pós-parto.

P:   Considerando que a maioria das crianças tem que estar sob anestesia para os exames oculares, não é difícil conseguir um bom exame de uma criança de três meses de vida?

Dr. Rick Wilson:   De fato, é mais difícil obter cooperação de uma criança entre um e dois anos. Como último recurso, um bebê de três meses pode ser dominado. Avaliações sob anestesia são necessárias se uma PIO acurada for incerta e se uma fotografia do nervo óptico é necessária.

Moderador:   Dr. Wilson, estas são todas as perguntas para as quais tivemos tempo esta noite. Anteriormente, eu disse ao grupo que, a partir de setembro, estas conversas com o senhor só ocorrerão na 1ª e 3ª quartas-feiras de cada mês.

Dr. Rick Wilson:   Considerando que nós temos tido cada vez menos participantes, nós começaremos a ter médicos nas conversas apenas na 1ª e 3ª quartas-feiras de cada mês, com bate-papos entre pacientes abertos nas outras quartas-feiras. Se houver um clamor público e mais interesse for demonstrado, nós poderemos sempre aumentar o número de conversas.

[Nota do tradutor: Estes encontros com especialistas em glaucoma do Wills, quase sempre com o próprio Dr. Rick Wilson, têm ocorrido fielmente todas as quartas-feiras, com raríssimas exceções, há mais de 8 anos.]

P:   Obrigado, Dr. Wilson, por tudo que temos aprendido todas as noites de quarta-feira.

Dr. Rick Wilson:   Boa noite. Tenham uma boa semana.