Hipotonia
Destaques da Conversa
18 de outubro de 2006

Edição: Norma Devine

Tradução: Francisco M.

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Na quarta-feira, 18 de outubro de 2006, o Dr. Rick Wilson, especialista em glaucoma do Wills, e o grupo de conversa sobre glaucoma discutiram "Hipotonia".

Moderador: Bem-vindo de volta, Dr. Rick. Esta noite o tópico é hipotonia, que é uma pressão intra-ocular (PIO) muito baixa. Nós estamos prontos para começar, se o senhor estiver.

Dr. Rick Wilson: Ok. Hipotonia pode ser causada por muito fluido sendo liberado por um dreno artificial (trabeculectomia ou implante) ou por muito pouca produção do corpo ciliar funcionando anormalmente. O corpo ciliar é a parte do olho que faz o fluido parecido com água (aquoso) que preenche o olho.

A esclera é a grossa camada branca que forma a parede do olho. A esclera é um pouco elástica em indivíduos jovens e perde esta propriedade com a idade. As duas camadas interiores do olho não são elásticas. Então, se a PIO estiver muito baixa, a esclera se contrairá, mas as duas camadas dentro dela não podem. Elas então ficarão com dobras minúsculas. A retina é a camada mais interna do olho. Obviamente, se estiver com dobras minúsculas, a visão será distorcida e borrada.

P: Além de cirurgia, o que pode causar hipotonia?

Dr. Rick Wilson: Condições além de cirurgia que freqüentemente causam hipotonia são (1) diabetes avançadas, uma situação na qual a circulação no corpo ciliar é prejudicada pela diabetes e não produz uma quantidade normal de fluido; (2) um descolamento de retina, (3) uma história longa de uveíte (inflamação intra-ocular), que também prejudica o corpo ciliar.

P: Hipotonia ocorre freqüentemente após uma trabeculectomia?

Dr. Rick Wilson: Hipotonia é uma complicação incomum, se o procedimento for corretamente executado. Pode ser visto imediatamente ou se desenvolver de algumas semanas a um mês. Pode ser temporária, mas é muito mais comum com o uso de mitomicina.

P: Por que isso acontece?

Dr. Rick Wilson: Mitomicina reduz a habilidade do corpo em cicatrizar, o que normalmente causa a elevação da PIO - com a cicatrização normal. Isso faz com que seja menos provável que a PIO se auto-corrija.

P: Há algum cuidado especial que deve ser tomado após uma trabeculectomia para evitar hipotonia?

Dr. Rick Wilson: O cirurgião precisa ser conservador com a quantidade de fluido que escoa pela trabeculectomia quando ela é testada na mesa de operações. Cautela deve ser tomada também no pós-operatório com a hora de cortar suturas com o LASER ou cortar suturas removíveis.

Moderador: Se o uso da mitomicina apresenta riscos, por que é usada tão freqüentemente?

Dr. Rick Wilson: Há uma razão risco-benefício em tudo na medicina. Mitomicina nos permite obter PIO que são necessárias em pacientes com doença avançada ou glaucoma de baixa tensão. Porém, se o paciente tem uma reação incomumente forte à mitomicina ou o médico está deixando sair mais fluido do que ele percebe, a PIO também pode acabar muito baixa.

Moderador: O paciente pode fazer alguma coisa para ajudar a evitar a hipotonia?

Dr. Rick Wilson: A hipotonia está muito mais nas mãos dos médicos e, até certo ponto, na sorte. Se eu fizer a mesma operação exatamente do mesmo modo em 100 pacientes, alguns terminarão com PIO muito baixa, alguns terminarão com PIO muito alta, mas a maioria terminará perto da sua PIO alvo.

P: Dilatar o olho ajudará a elevar a pressão do olho em alguém sem pressão ocular?

Dr. Rick Wilson: Dilatar o olho altera pouco a PIO. Ela relaxa o músculo do cristalino do olho, de forma que a frente do olho (o espaço entre a córnea e a íris e superfície do cristalino anterior) aumenta.

P: Uma vitrectomia poderia ser usada para tratar baixa pressão ocular?

Dr. Rick Wilson: Raramente, o fluido que freqüentemente se forma entre as camadas do olho em olhos com PIO muito baixa pode ser drenado e uma vitrectomia (remoção do gel claro na parte posterior do olho) realizada. Então uma bolha de um gás de ação prolongada pode ser inserida para preencher a parte posterior do olho que pode ajudar a situação de hipotonia.

P: O senhor constatou que a hipotonia inicial (dentro de um mês) depois da trabeculectomia está associada com o tempo de funcionamento reduzido das bolhas?

Dr. Rick Wilson: Se a hipotonia resulta em um acúmulo de fluido entre as camadas do olho e uma quantidade reduzida de fluido sendo feita no olho, então o dreno não terá a pressão de fluido para manter-se aberto. Ele cicatrizará mais do que normalmente cicatrizaria com uma quantidade normal de fluido mantendo-o aberto.

P: Se a hipotonia ocorre após uma trabeculectomia com mitomicina, quanto tempo o senhor espera antes de fazer algo para corrigir a hipotonia?

Dr. Rick Wilson: Normalmente, o médico espera entre seis e oito semanas, aproximadamente. Se a PIO não estiver subindo até lá, o médico pode acrescentar mais suturas à aba para aumentar a resistência ao fluido que deixa o olho. Isso aumentará a PIO.

Se o olho desenvolver hipotonia mais tarde, digamos um ou dois anos depois, então o médico pode injetar o próprio sangue do paciente na bolha (espaço sob a conjuntiva onde o fluido está saindo do olho). O objetivo é aumentar a PIO obstruindo parcialmente a bolha.

P: Há algum modo de dizer quem é mais propenso a ter hipotonia a longo prazo, além do jovem e daqueles com cirurgias aquém do ideal?

Dr. Rick Wilson: O jovem e o míope (com miopia) são especialmente propensos a problemas com hipotonia. Pacientes mais idosos normalmente têm esclera petrificada que não encolhe em face da hipotonia. Eu tenho pessoas com mais de 80 anos com PIO de 2 mmHg que continuam vendo 20/30.

P: Após a cirurgia, oito semanas atrás, eu tive uma injeção de material sintético, não de sangue. Minha PIO subiu para 9 mmHg e minha visão melhorou. Então minha PIO caiu para 5 mmHg. Quantas injeções de material sintético poderia ter para manter a PIO elevada?

Dr. Rick Wilson: Injeções de ácido hialurônico (Healon) na frente do olho não vão ter êxito, a menos que você tenha acúmulo de fluido entre as camadas do olho que pode responder a um aumento de curto prazo da PIO. Isso é uma abordagem completamente diferente da injeção de sangue autóloga. Eu faço apenas mais uma (total de 2) injeção de sangue se a primeira não foi completamente bem sucedida.

P: Injetar sangue em um paciente com baixa PIO nove semanas após uma trabeculectomia é preferível a injetar o material sintético?

Dr. Rick Wilson: Se não houver nenhum fluido entre as camadas do olho, eu diria que sim. Porém, o curso mais apropriado deve ser revisar a trabeculectomia cirurgicamente para que ela também não vaze.

P: Uma PIO de 8 mmHg. seria considerada hipotonia?

Dr. Rick Wilson: Uma PIO de 8 mmHg normalmente é um resultado excelente. Porém, pacientes jovens com miopia ainda podem ter problemas de retina com uma PIO de 8 mmHg.

P: Qual é a diferença na taxa de sucesso das injeções de sangue e injeções de ácido hialurônico?

Dr. Rick Wilson: Uma vez que as duas técnicas são usadas em tempos muito diferentes após uma trabeculectomia, compará-las é difícil.

P: Por que um descolamento de retina causa hipotonia?

Dr. Rick Wilson: O fluido do interior do olho pode atravessar o buraco na retina e ter acesso à próxima camada do olho, a coróide. A coróide é quase só vasos e absorve o fluido intra-ocular rapidamente, resultando em baixas PIO.

P: Quanto tempo depois de uma trabeculectomia e hipotonia é seguro esperar antes de fazer algo para evitar o risco de perder alguma visão central?

Dr. Rick Wilson: A resposta é incerta. Seis meses não parecem causar problema, mas a maioria dos cirurgiões de retina diz que mudanças irreversíveis acontecem em um ano, aproximadamente.

P: Eu tive hipotonia por meses após minha trabeculectomia. Então eu desenvolvi uma catarata. A hipotonia acelera seu desenvolvimento?

Dr. Rick Wilson: Provavelmente. É bem conhecido que a progressão das mudanças da catarata se acelera após uma trabeculectomia.

P: Se o senhor tiver uma "bolha não funcional" após uma trabeculectomia e tratamentos para hipotonia, quais são as opções de tratamento?

Dr. Rick Wilson: O primeiro é tentar medicações novamente. O médico pode "agulhar" a bolha se parecer receptiva a ser aberta. Ou a trabeculectomia pode ser repetida se uma baixa PIO é necessária. Ou um implante pode ser considerado se a PIO alvo estiver no intervalo de 14 a 22 mmHg.

P: Se um exame de retina após uma trabeculectomia mostra uma retina "inchada", o que isso significa?

Dr. Rick Wilson: Isso depende do inchaço. Poderia ser qualquer coisa de uma hemorragia sob a retina, a fluido entre o coróide e a esclera, a cicatrização da retina, a fluido soroso debaixo da retina, a uma pequena verruga ou um câncer.

P: A hipotonia poderia fazer os ângulos fecharem até mesmo se o paciente não for suscetível a ângulo fechado?

Dr. Rick Wilson: A hipotonia estreitaria o ângulo se houver aumento de fluido entre a camada mediana do olho, a coróide, e a camada exterior, a esclera. A pressão do fluido poderia empurrar a íris para frente, estreitando o ângulo.

P: Obrigado, Dr. Rick Wilson.

P: Sou novo a tudo isto. Muito obrigado. Este é um sitio maravilhoso.

Moderador: Nós tivemos centenas destas conversas no passado, que estão arquivadas neste sítio.

Dr. Rick Wilson: Tenham todos duas grandes próximas semanas. Eu os verei na primeira quarta-feira de novembro.

Moderador: Boa noite, Dr. Rick. Descanse bastante e tenha uma rápida recuperação.