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Para fazer uma doação ao nosso Fundo Anual, por favor, imprima este formulário de doação e o remeta com seu cheque nominal à "Glaucoma Service Foundation" ou autorização por cartão de crédito para:

Kathy Kuzmanich
Glaucoma Service Foundation to Prevent Blindness
Wills Eye Hospital
840 Walnut Street - Suite 1130
Philadelphia, PA 19107-5598

Suas contribuições são imensamente apreciadas. OBRIGADO!

Quantia doada: US$_____________

Em memória de: _________________________________________________
Em homenagem a: ______________________________________

Por favor, notifique:_________________________________

Endereço: ________________________________________________
Cidade: __________________________________
Estado: ____ Código Postal: _________
Seu(s) nome(s): _______________________________________________
Endereço: ________________________________________________
Cidade: _________________________________
Estado: ____ Código Postal: __________
Telefone: ___________________
Endereço eletrônico: _____________________________

Por favor, faça cheques nominais a: "Glaucoma Service Foundation".
Por favor, debite do meu cartão de crédito a importância em dólar acima informada.

Cartão: __ American Express __ Visa __ MasterCard
Número: ______________________________________
Validade: ______
Assinatura: ____________________________________
___ Por favor, marque se você quiser um recibo

A Fundação tem o nível de serviço da Receita Federal Americana 501 (c) (3), permitindo-a receber contribuições isentas de impostos.

O registro oficial e a informação financeira da Fundação Serviço de Glaucoma para Prevenir a Cegueira ("Glaucoma Service Foundation to Prevent Blindness") podem ser obtidos do Departamento de Estado da Pennsylvania ("Pennsylvania Department of State") pela ligação gratuita, dentro da Pensilvânia (Estados Unidos da América), 1-800-732-0999. O registro não implica em endosso.