O HRT: Uma Maneira Melhor de Examinar o Nervo Óptico no Glaucoma?

by Jeffrey Henderer, MD
Ken Parker, PhD

Os especialistas em glaucoma do Wills Institute e de outros locais estão sempre buscando melhores maneiras de determinar se um indivíduo é definitivamente portador de glaucoma e, caso o seja, qual é o seu tipo de glaucoma. Só quando têm as respostas para estas perguntas podem sugerir o melhor tratamento para um indivíduo. A única maneira de terem respostas para estas perguntas é realmente examinar o nervo óptico para ver se e como ele foi danificado.

Avaliando o Dano ao Nervo Ótico

O dano típico ao nervo óptico que ocorre no glaucoma é conhecido como “escavação”. Quando as células que formam o nervo morrem, devido pelo menos em parte a uma pressão intraocular grande demais para esse olho tolerar, elas morrem e desaparecem. Quando um número suficiente destas células se vai, deixa atrás de si uma pequena “cratera” ou “escavação” no nervo. Uma porção do nervo parece ter sido “escavada”. Então, uma coisa importante que os médicos buscam quando examinam o nervo óptico é a presença e a extensão da “escavação”, qual a sua profundidade e amplitude.

Os especialistas em glaucoma podem ter uma boa idéia da quantidade de escavação em um nervo óptico examinando-o com um instrumento conhecido como oftalmoscópio. Podem ter uma idéia se a escavação está permanecendo estável ou piorando, tirando uma série de fotografias no correr do tempo. Mas estes métodos têm uma limitação importante. Só podem sugerir a dimensão da escavação, da mesma maneira que uma fotografia aérea comum de uma cratera pode nos dar apenas uma idéia aproximada da profundidade da cratera. Podemos ter uma idéia muito melhor da profundidade da escavação ou cratera tirando uma fotografia estereoscópica. Isto nos permitiria realmente avaliar qual a extensão do dano ao nervo.

O HRT e Como Ele Funciona

Os médicos do Serviço do Glaucoma estão agora examinando os pacientes com um instrumento que pode dar informações mais detalhadas sobre a estrutura tridimensional da escavação – o Tomógrafo de Retina de Heidelberg (HRT). O HRT usa um laser especial para tirar fotografias tridimensionais do nervo óptico e da retina circundante.

Este laser, que não é suficientemente poderoso para danificar o olho, é direcionado em primeiro lugar para a superfície do nervo óptico e capta essa imagem. Depois é direcionado para a camada exatamente abaixo da superfície e capta a sua imagem. O HRT continua a captar imagens das camadas cada vez mais profundas até que a profundidade desejada seja atingida. Finalmente, o instrumento recolhe todas as fotos das camadas e as reúne para formar uma imagem tridimensional de todo o nervo óptico.

Você pode imaginar seu nervo óptico como uma pilha de panquecas e que está olhando a pilha de cima. Primeiro, você só consegue ver a panqueca de cima. Uma fotografia comum tirada do mesmo ângulo evidentemente também só captaria a panqueca de cima. Para ver ou fotografar a panqueca seguinte, você tem de remover a de cima. Mas, usando a luz laser, só temos que mudar o foco da camada de cima para a camada imediatamente inferior.

O HRT tira 32 fotos, camada por camada, da superfície do nervo óptico de 0,5 mm a 4,0 mm de profundidade nas estruturas oculares. O computador então empilha todas as fatias em uma impressão em papel reconstruída que parece um mapa traçado para representar as colinas e os vales de uma área geográfica. Por meio de áreas de codificação coloridas de elevação e depressão, o HRT proporciona uma representação bidimensional do que parece a pilha original, tridimensional.

A imagem do HRT pode ser usada para computar coisas como a área do disco óptico (a parte do nervo óptico que fica atrás do olho), o volume da escavação, e também a área da borda que fica em torno da escavação. Estes números podem então ser usados de duas maneiras. Em primeiro lugar, eles podem mostrar medidas suficientemente diferentes do normal para ajudar no diagnóstico de glaucoma. Como as mudanças no nervo ótico são com freqüência o primeiro sinal de glaucoma e podem preceder mudanças no campo visual, pode-se conseguir diagnosticar mais cedo a doença. Em segundo lugar, as medições podem ser realizadas no correr do tempo, fazendo-se uma série de testes – de uma forma parecida como captar uma série de campos visuais. São então computadas as mudanças na profundidade. Várias mudanças podem indicar uma piora ou melhora da doença.

Problemas com o HRT

Apesar das aparentes vantagens das imagens obtidas com o HRT, como qualquer novo método de observação, vários outros fatores precisam ser considerados. É fácil de fazer? É preciso? É melhor do que qualquer das outras técnicas disponíveis?

Um problema é que, ainda que o teste só demore alguns segundos para ser realizado, qualquer movimento do paciente (incluindo mover o olho, piscar ou mover a cabeça) vai alterar o caminho do laser, prejudicando assim a qualidade da imagem. Do mesmo modo, se o paciente não se concentra no mesmo lugar de teste para teste, o ângulo da imagem vai mudar e isso vai afetar muito as medições.

Em segundo lugar, as imagens criadas pelo HRT devem ser reprodutíveis. Ou seja, imagens diferentes tiradas mais ou menos ao mesmo tempo devem ser quase idênticas. Informações limitadas disponíveis até hoje sugerem que elas o são. Mas a extensão dos nervos ópticos “normais” é suficientemente ampla para dificultar bastante encontrar medidas que indiquem definitivamente um “glaucoma precoce”. Nenhum teste é 100% preciso na distinção do normal do anormal, e o HRT não é uma exceção. Vários estudos têm sido feitos aplicando várias fórmulas à figura do nervo óptico”, e, no local certo, a máquina consegue separar com razoável acurácia um nervo óptico “normal” de um nervo óptico com “glaucoma”. Mas, mais uma vez, a variabilidade entre os olhos é tão grande que às vezes é difícil saber com certeza, por uma imagem do HRT, se o nervo óptico está realmente danificado. Por isso é tão difícil a comparação para determinar a mudança.

Em terceiro lugar, a máquina ainda não foi usada tempo suficiente para provar ser melhor do que seu médico tirar uma série de fotos do nervo óptico e examiná-las cuidadosamente. Entretanto, com o passar do tempo o HRT pode proporcionar uma comparação mais objetiva, e a pesquisa no Wills é contínua sobre este tema.

Instrumentos para Medir o Fluxo Sangüíneo no Olho

Além de aparelhos para captar imagens do nervo óptico, vários instrumentos têm sido desenvolvidos para medir o fluxo sangüíneo em várias partes do olho. A idéia é que, além de a pressão aumentada dentro do olho reduzir o fluxo sangüíneo, ela pode também resultar em dano às células do nervo óptico. Um desses instrumentos, intimamente relacionado ao HRT, é o Fluxômetro Retinal de Heidelberg, ou HRF. O HRF é similar ao HRT, pois ambos empregam um escaneamento a laser para captar as imagens. Entretanto, o HRF é usado para observar o fluxo sangüíneo nos pequenos capilares próximos à cabeça do nervo óptico. Isto é feito detectando-se as mudanças na freqüência de som refletida pelo sangue fluindo. Tem sido relatado que a velocidade do fluxo medida é alterada no glaucoma. Observe que não se trata da totalidade do fluxo sangüíneo, só da velocidade. Além disso, a área da retina que está sendo medida pode não ter muito a ver com o suprimento de sangue para o nervo óptico. Mas, apesar destas limitações, estamos investigando o HRF como um teste potencial na avaliação de pacientes com glaucoma.

Outro instrumento de imagens que estamos investigando é o Analisador do Fluxo Sangüineo Ocular. Tem-se relatado que o fluxo sangüíneo ocular é reduzido em pacientes com glaucoma com pressão intraocular normal. Este analisador é um dispositivo pequeno que usa a luz para calcular o fluxo sangüíneo coroidal do olho. Também pode ser usado para, ao mesmo tempo, medir a pressão intraocular. Este instrumento está sendo usado em vários estudos clínicos para determinar o padrão de fluxo sangüíneo durante o dia todo em pacientes que passam por uma avaliação no Laboratório Diagnóstico do Serviço de Glaucoma, e antes e depois de cirurgia de glaucoma em pacientes para ver se o fluxo sangüíneo foi modificado.

Apesar de suas limitações, estes instrumentos são evidentemente passos à frente no diagnóstico e no manejo do glaucoma. O Serviço de Glaucoma acha que estes dispositivos, e mais ainda os modelos da próxima geração, têm um grande potencial. Estamos conduzindo estudos para aprender como eles podem ser usados com maior eficiência para detectar e prevenir danos adicionais do glaucoma.