O Tratamento do Glaucoma Não Deve Ser Encarado de Modo Negligente

Dr. George L. Spaeth

Milhões de pessoas usam colírios para tratar seu glaucoma e, na maioria dos casos, os colírios não causam problemas sérios. Mas ataque cardíaco, impotência, morte devido à falência respiratória, falha na produção de células sangüíneas, deslocamento de retina, falência renal, pálpebras “grudadas” e muitos outros problemas tão importantes têm sido causados por medicamentos usados para tratar glaucoma. Os pacientes precisam saber isso.

Problemas menos sérios, tais como fadiga, esquecimento, olhos vermelhos, um gosto ruim na boca, respiração curta, cólicas intestinais, ocorrem rotineiramente em pessoas que tomam medicamentos para glaucoma. Na verdade, mais de dois terços daqueles que usam medicamentos para glaucoma terão algum tipo de efeito colateral. Na maioria dos casos, os efeitos colaterais são toleráveis, e constituem um preço aceitável a pagar pelo benefício resultante da medicação. Mas, nesse caso, os pacientes têm de estar informados da natureza dos problemas e da natureza dos benefícios para poderem decidir se o benefício potencial vale o risco potencial.

Como Funcionam os Colírios

Os colírios contêm substâncias que têm efeitos poderosos: adrenalina (afeta o coração e os vasos sangüíneos), pilocarpina (faz as glândulas secretarem e provoca a contração dos músculos do olho, dos intestinos e da bexiga), beta-bloqueadores (dificultam a respiração e baixam a pressão arterial) e os inibidores de anidrase carbônica (deprimem uma das enzimas disseminadas no corpo) etc. etc.

Colocar um colírio no olho não é como deixar cair água sobre a pele. A superfície do olho é rica em pequenos vasos sangüíneos, de modo que as substâncias colocadas no olho são rapidamente absorvidas diretamente na corrente sangüínea. Por outro lado, quando um comprimido é engolido ele tem de passar pelo estômago, pelo intestino e depois chegar ao fígado, onde é com freqüência modificado, ou “desintoxicado”. Colocar um colírio no olho afeta mais diretamente os vasos sangüíneos, o coração, o cérebro e outros tecidos do corpo do que engolir um comprimido.

O Dano Pode Ser Evitado?

Um dos princípios ensinados aos médicos em formação é o “primum non nocere” ou “antes de tudo, não causar dano”. Ele foi ensinado 2.500 anos atrás e ainda hoje é ensinado, embora seja um princípio cada vez mais difícil de sustentar.

Virtualmente qualquer ação que os médicos ou outros praticam tem múltiplos efeitos, alguns dos quais são prejudiciais. Disciplinamos uma criança porque desejamos que ela seja boa, mas em toda ação disciplinar há algum dano envolvido. Nós causamos “dano” à nossa capacidade de fazer o que queremos colocando os recursos a serem usados para o prazer em uma conta bancária, ou, se fazemos o contrário, danificamos nossa conta bancária (essencial para o nosso bem-estar futuro) utilizando os recursos para o nosso prazer.

Danificamos as árvores frutíferas e as parreiras, podando-as para que dêem melhores frutos.

O princípio é óbvio e expressado de maneira elegante no antigo símbolo chinês do círculo subdividido, uma parte sendo yin e a outra yang, indicando que há aspectos contrastantes em tudo o que existe, incluindo, para os propósitos desta discussão, os tratamentos médicos (Figura). Não há “ganho” em um aspecto sem “perda” em outro. Por exemplo, há o potencial para dano mesmo em alguns de nossos tratamentos mais seguros, como utilizar leite para tratar úlceras gástricas. Quando o leite é tomado em grande quantidade, especialmente quando associado aos antiácidos freqüentemente utilizados para tratar as úlceras gástricas, podem provocar pedras nos rins.

Então, como é virtualmente impossível “não prejudicar”, o desafio é “tornar a punição adequada ao crime”. Embora o objetivo teórico seja “não prejudicar”, na prática tanto o médico quanto o paciente devem entender que têm de aceitar algum risco se pretendem alcançar algum benefício.

A antiga figura chinesa yin-yang simboliza a harmonia fundamental dos opostos. A parte escura (o yin) simboliza os aspectos femininos, escuros, receptivos, “negativos”; e a parte clara (o yang), os aspectos masculinos, claros, agressivos, “positivos”. A figura yin-yang indica que os aspectos yin e yang dependem absolutamente um do outro: sem a escuridão não há luz, e sem a luz não há escuridão. O ponto escuro na parte clara e o ponto claro na parte escura indicam que nada é completamente yin e nada é completamente yang. A abordagem chinesa tradicional da cura e da vida em geral é agir para manter o equilíbrio entre o yin e o yang. Em contraste, a abordagem “ocidental” típica é tentar garantir a “vitória” do “positivo” sobre o “negativo”.

A maioria das pessoas tem consciência do risco de cirurgia, às vezes a tal ponto que optam por não ter algo feito que provavelmente as ajudassem. A maioria tem consciência dos problemas associados com comprimidos e injeções. Entretanto, poucas pessoas, incluindo os médicos, reconhecem a propensão de pequenas gotas no olho causaram grandes problemas. Se uma paciente soubesse que um colírio que usava todos os dias poderia ser a razão de ela estar adormecendo cada vez que se sentava, ou de ter inexplicáveis e dolorosas cólicas intestinais, a atenção poderia ter sido adequadamente direcionada para a causa.

Nesse ponto, a paciente pode decidir suportar a fadiga ou as cólicas intestinais como um custo tolerável para a preservação da sua visão. Mas, pelo menos tanto o médico quanto a paciente entenderiam a causa da fadiga ou das cólicas intestinais, eliminando a necessidade de outros testes diagnósticos e potencialmente um tratamento ainda mais prejudicial.

Os pacientes às vezes vão perguntar por que tipo de efeito colateral devem esperar.

Diferentes classes ou famílias de drogas tendem a ter um grupo similar de efeitos colaterais. Mas cada indivíduo é uma pessoa única e reage de maneira singular a toda droga. Por isso, embora convenha saber que os beta-bloqueadores tendem a ser “depressores”, diminuindo a freqüência cardíaca, tornando as pessoas fatigadas, fazendo-as pensar mais devagar e baixando sua pressão arterial, algumas pessoas poderão experimentar efeitos bastante diferentes dos beta-bloqueadores – por exemplo, pressão arterial elevada.

Os Colírios e a Relação Médico-Paciente

Embora o médico deva ter consciência dos tipos de efeitos colaterais associados a uma determinada medicação, quase qualquer problema pode ser causado por uma das medicações que alguém está tomando. Especialmente se algum tipo de sintoma se desenvolve logo depois o início de uma nova medicação, faz sentido atribuir o sintoma à medicação.

Como foi anteriormente sugerido, o problema não são apenas os efeitos colaterais sérios. É uma preocupação real se uma pessoa desenvolve uma terrível erupção no corpo todo, ou perde o controle da sua bexiga. Mas as pessoas percebem esses problemas óbvios e em geral os comunicam a seu médico. Os problemas menos óbvios são comuns e são uma preocupação real, por serem rotineiramente negligenciados. Por exemplo, em resposta a uma pergunta como “Você está se sentindo cansado?”, é comum receber como resposta algo como, “Sim, mas eu estou envelhecendo”. Ou, em resposta ao comentário, “Parece que você perdeu peso”, o paciente freqüentemente dirá, “Sim, mas, sabe, eu moro sozinho e não cozinho como deveria só para mim”. De início, estas podem ser dificuldades menores, mas muitas vezes se transformam em problemas importantes caso não sejam reconhecidas.

Assumir os riscos adequadamente é uma parte essencial de uma vida madura, saudável, alegre e produtiva. As pessoas que são consideradas “competentes” pelo sistema legal têm o direito de tomar decisões que afetem seu bem-estar. O princípio do “consentimento informado” é uma das maneiras de a nossa sociedade proteger as pessoas de fazer com que os outros inadequadamente tomem decisões por elas. Uma das responsabilidades do médico é proporcionar informações suficientes a uma pessoa competente para permitir que a pessoa tome a decisão do seu maior interesse. Os médicos, como todo mundo, tendem a se concentrar naquele segmento da vida com o qual estão mais familiarizados e mais relacionados. Os oftalmologistas conhecem os olhos e o que prejudica os olhos, e têm como prioridade máxima a preservação da saúde dos olhos e da visão. O paciente está concentrado naquilo que considera melhor para si. Os objetivos e prioridades do indivíduo podem diferir daqueles que tentam aconselhar ou avisar o indivíduo, mesmo quando o prestador da ajuda é sincero. Por isso, o paciente deve estar informado e assumir o controle apropriado das decisões que afetam seu bem-estar.

Atingindo os Melhores Resultados

O uso de qualquer colírio vai introduzir algum efeito colateral. O efeito colateral pode ser mínimo, como um embaçamento temporário da visão, ou tão máximo a ponto de causar a morte da pessoa. Como cada indivíduo reage de maneira singular, é impossível o médico prever com precisão como um paciente vai reagir a um medicamento. Por isso, a conclusão pode então ser que é impossível para um médico dar informações adequadas ao paciente para que este possa tomar as decisões mais apropriadas.

Mas há uma solução para este aparente dilema. O médico pode ajudar os pacientes a entender sua singularidade e o seu direito e a sua necessidade de tomar suas próprias decisões. Como os efeitos colaterais não podem ser acuradamente previstos, é essencial que o paciente tenha conhecimento disso e esteja alerta para a possibilidade de todo tipo de efeitos colaterais e comunicar suas preocupações ao médico, para que possa haver uma discussão sobre a probabilidade de o medicamento poder estar causando a preocupação e quais os próximos passos adequados para obter as informações necessárias para permitir uma decisão informada sobre o que fazer a seguir: se o medicamento deve ser descontinuado; se deve ser modificado; se deve ser substituído por outro medicamento; se deve ser continuado; quais são os riscos de se suspender o medicamento; quais os potenciais benefícios da suspensão do medicamento etc.

Há atualmente muitos medicamentos extremamente eficientes para o tratamento do glaucoma. Para alguns pacientes, é adequado e do seu maior interesse ser tratado com medicamentos; para alguns pacientes, os medicamentos precisam ser combinados com outros tratamentos. Para outros pacientes ainda, o tratamento de seu glaucoma tem um melhor resultado sem medicamentos, quer porque outras abordagens têm uma maior possibilidade de êxito ou porque os efeitos colaterais causados pelas medicações não são justificados, tendo em vista os potenciais benefícios.

Em toda situação, a decisão mais apropriada é elaborada por uma comunicação aberta, honesta e contínua entre o médico e o paciente.