Derivações Aquosas da Câmara Anterior do
Olho para um Reservatório Posterior
por Richard P. Wilson
Glaucoma é uma doença em que o mecanismo de drenagem
do olho ficou bloqueado. Como um olho normalmente produz a vida
toda um fluido chamado humor aquoso, este fluido não tem
para onde ir e volta para ele. Isto cria uma pressão dentro
do olho que lesa o nervo óptico. O tipo mais seguro e mais
simples de cirurgia para reduzir a pressão intraocular
é a trabeculectomia, um procedimento que cria uma válvula
sobre o olho. Isto permite que o aquoso penetre sob esta válvula
e seja absorvido sob a conjuntiva, a camada clara mais externa
do olho, e passe até a corrente sangüínea.
Há pouca chance deste procedimento funcionar se houver
inflamação, cicatrizes excessivas de cirurgias anteriores
ou expectativa de cicatrização pouco usual. Nestes
casos, o próximo passo é uma derivação
aquosa, um minúsculo tubo de plástico ligando a
câmara anterior do olho a um reservatório, colocado
a meio caminho da parte posterior do olho. O reservatório
é uma lâmina que impede que a camada superior do
olho se cole à parede do olho e impeça a drenagem.
O humor aquoso é drenado através do tubo para o
alto destas lâminas e depois é absorvido na linfa
e nos vasos sangüíneos em torno do olho.
O procedimento cirúrgico é muito mais extenso do
que uma trabeculectomia. Em geral demora de 45 minutos a uma hora
e meia ou mais, caso o vítreo gelatinoso que fica no interior
do fundo do olho tenha de ser removido ou caso sejam encontradas
muitas cicatrizes de cirurgias anteriores. Um dos melhores aspectos
do procedimento é que a grande maioria do trabalho é
realizada fora do olho. A única parte intraocular do procedimento
é uma pequena incisão feita por uma agulha onde
o tubo deve ser inserido. O tubo é então colocado
através desta incisão e um pequeno fragmento da
esclerótica do doador (a parede branca do olho) ou fáscia
(o material resistente que une os músculos) é suturado
sobre a entrada do tubo dentro do olho. Isto melhora a segurança
do procedimento.
As principais complicações observadas com as derivações
aquosas são causadas pela queda repentina na pressão
ocular em olhos que estão acostumados a uma pressão
elevada.
Antes da operação havia muito pouco espaço
para o fluido sair do olho. Por isso, o olho produzia uma quantidade
menor que o normal de fluido e conseguia manter uma pressão
alta no olho. De repente, é feito um novo dreno destinado
a criar um escoamento normal ou mesmo um pouco maior que o normal.
Muitos olhos, especialmente aqueles que sofrem de glaucoma e outras
doenças ou tiveram sua capacidade de produção
de fluido reduzida por medicações no correr dos
anos, têm dificuldade para mudar as engrenagens e produzir
mais fluido. Isto pode resultar em um período em que o
olho pode parar de produzir fluido e permite uma criação
de fluido entre as camadas do olho. Em muitos casos, isto ocorre
espontaneamente e o olho pouco a pouco volta a produzir uma quantidade
normal de fluido.
Em alguns casos, no entanto, o fluido entre as camadas do olho
vai precisar ser drenado e o interior do olho preenchido até
atingir uma pressão normal. Esta aceleração
do bombeamento freqüentemente resulta na retomada quase imediata
da produção normal do humor aquoso. Para evitar
os problemas associados à queda repentina na pressão,
pode ser usada uma sutura absorvível para reduzir o fluxo
através do tubo. Cortes na lateral do tubo entre a câmara
anterior do olho e a sutura controlam a pressão intraocular
mais ou menos durante uma semana após a cirurgia. Então
ocorre cicatrização em torno dos cortes e é
requerida medicação para controlar a pressão
até que o fio é absorvido ou removido e a derivação
aquosa comece a funcionar apropriadamente.
Depois que a cirurgia é cicatrizada, o tubo é quase
impossível de ser visto sem o auxílio de um microscópio.
As lâminas ficam colocadas bem atrás e podem ser
vistas se o olho for virado completamente para baixo e a pálpebra
for erguida bem alto. Do contrário, este reservatório
também fica invisível sob a pálpebra superior.
Como o procedimento é bastante extenso fora do olho, há
um desconforto leve a moderado durante o período pós-operatório
inicial, mas este diminui rapidamente.
Complicações potenciais incluem o contato do tubo
com a córnea. Se este fica acima de uma área pequena,
só resulta um dano localizado e não é necessária
ação adicional. Se houver contato de todo o tubo
com o revestimento da córnea, o tubo pode precisar ser
reposicionado.
O tubo pode também pode entrar em contato com o cristalino,
e disso podem resultar pequenas cataratas localizadas que precisarão
ser removidas.
Muito raramente, o tubo pode sofrer erosão através
da camada superior transparente do olho que o reveste. Isto requer
um reparo cirúrgico. Infecções e sangramento
são possíveis, mas até esta data não
têm constituído um problema em nosso seguimento.
Se não houver nada que impeça o gel vítreo
de trás do olho de vir para frente e ser capturado pelo
tubo que deriva o fluido para o reservatório, este terá
de ser removido. Isto é feito com uma pequena agulha que
corta e depois suga o gel vítreo, substituindo-o por um
fluido aquoso. A remoção do gel vítreo aumenta
o potencial de sangramento entre as camadas do olho, ou de uma
dilaceração na retina se ele romper a retina, possivelmente
provocando um descolamento da retina. Este procedimento com freqüência
provoca complicações mais sérias do que o
próprio procedimento da derivação.
As derivações aquosas são em geral bastante
bem sucedidas, considerando a natureza desesperada dos olhos que
são operados. Aproximadamente 15% dos procedimentos têm
tido de ser revisados se a construção do tecido
cicatricial em torno do reservatório posterior for muito
espessa para permitir a passagem do humor aquoso. Este é
um procedimento muito simples e de modo algum parecido com o procedimento
original. Uma pequena incisão é feita sobre a lâmina
e o tecido cicatricial é removido. A incisão é
então suturada. Se isto for feito, o índice de sucesso
do procedimento é de pelo menos 75% nos glaucomas difíceis
e muito mais elevado em alguns dos glaucomas menos difíceis.
Em suma, as possíveis complicações derivadas
deste procedimento incluem, mas não são limitadas
a:
- perda da visão
- necessidade de outra cirurgia: a) para estimular o fluxo
do fluido para dentro do olho; b) para remover o gel vítreo
ou o cristalino para promover a circulação normal
do fluido dentro do olho; c) remover o tubo de silicone se a
pressão do olho continuar muito baixa ou se o tubo produzir
erosão na superfície, causando problemas
- desconforto e dor persistentes que foram encontradas em um
paciente, sem requerer remoção da derivação
- deformidade ocular ou aparência ocular alterada devido
à cirurgia
- hemorragia ou deterioração catastrófica
que poderia requerer a remoção do olho
Como foi anteriormente mencionado, complicações
menores como uma pressão muito baixa durante um período
curto de tempo depois da cirurgia têm sido comuns com este
procedimento, mas complicações importantes têm
sido raras. Estas complicações têm de ser
olhadas à luz das alternativas. A única outra alternativa
viável é um procedimento destrutivo que tem como
objetivo destruir a parte do olho que produz o fluido. Esta destruição
do corpo ciliar reduz a quantidade de produção aquosa
no olho para que ela corresponda à quantidade de fluido
que escoa do olho. A pressão intraocular pode então
ser controlada com medicação.
Como seria de se esperar com este tipo de procedimento destrutivo,
são encontradas uma quantidade substancial de inflamação
com uma visão reduzida durante algum tempo após
a cirurgia, e uma chance maior de visão reduzida permanentemente.
Há também uma possibilidade de o olho não
produzir fluido suficiente, entrando em colapso como um balão
sem ar suficiente em seu interior. Embora isto não seja
doloroso, a acuidade visual é deficiente e a pálpebra
cai. A última alternativa, é claro, é não
fazer nada. Isto em geral resulta em uma perda de visão
gradual, ou ocasionalmente mais rápida, e, em alguns casos,
uma dor que acaba impondo a remoção do olho.
O entendimento das alternativas situa o procedimento do tubo
de derivação como a cirurgia de escolha. É
uma cirurgia difícil, propensa a complicações
menores e com possibilidade de complicações importantes.
Em muitos casos de glaucoma complicado, esta é a alternativa
mais segura e com a maior chance de controlar o glaucoma e preservar
a visão
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