Trabeculectomia

por Richard P. Wilson

Uma maneira de aliviar a pressão perigosamente alta em um olho com glaucoma é fazer um novo dreno no olho, uma derivação para a drenagem natural bloqueada. Isto é chamado trabeculectomia e é um procedimento cirúrgico. Assume a forma de uma válvula no alto do olho, com a parte branca do olho oculta sob a pálpebra superior. A pressão do olho é aliviada porque o fluido pode agora ser drenado através da nova válvula. Uma trabeculectomia é em geral feita com anestesia local. Um anestesista administra medicação intravenosa para relaxar o paciente e reduzir o desconforto das injeções anestésicas locais. Uma injeção de anestésico local entorpece o olho completamente, para que ele não se mova durante a cirurgia nem sinta qualquer dor. Se preferido, o anestesiologista pode administrar uma anestesia geral, mantendo o paciente dormindo durante toda a operação. Na maioria dos casos, a cirurgia demora de 35 minutos a uma hora.

As vantagens da anesthesia local são:

• menos dor depois da cirurgia se for usada uma anestesia local de ação prolongada
• ausência de ferimento na garganta devido ao tubo aéreo usado na anestesia geral
• um retorno rápido ao alerta normal sem a náusea e a sensação de torpor em geral sentida depois de anestesia geral
• risco menor que uma anestesia geral, especialmente no idoso ou em pacientes com problemas de saúde

A anestesia geral é muitas vezes reservada a crianças, a pacientes com muita ansiedade com relação à cirurgia e a pacientes com senilidade ou com um problema de linguagem que os impeça de falar com a equipe de anestesia.

Há dois problemas importantes com a trabeculectomia. Se o cirurgião fizer um orifício que atravesse todas as paredes do olho para drenar o fluido, nos primeiros dias após a cirurgia demasiado fluido será drenado e a pressão pode cair a zero. Isto é difícil para o olho se ajustar e com freqüência resulta em problemas. Para evitar isto, uma capa da esclerótica (o revestimento branco externo do olho) é colocado sobre o orifício de drenagem para limitar a quantidade de fluido que sai do olho depois da cirurgia. Isto em geral reduz de uma maneira controlada a pressão dentro do olho e permite que o olho se ajuste à pressão mais baixa. Entretanto, o corpo reage do mesmo modo a qualquer corte. Tenta curar o corte. Se o paciente tiver uma forte capacidade de cura e produzir muito tecido cicatricial, então essa capa vai se colar ao orifício de drenagem e a pressão no olho vai tornar a subir, necessitando de um retorno aos colírios e possivelmente a comprimidos para controlar a pressão. Se a válvula se colar totalmente e o novo dreno ficar assim totalmente impedido de funcionar, o paciente volta para o estágio onde começou. O olho em geral não perdeu nenhuma visão, mas acabará perdendo, a menos que a pressão seja reduzida. Nessa circunstância, em geral é feita novamente uma trabeculectomia com a adição de 5-FU ou mitomicina, medicações que costumam retardar o processo de cicatrização. Se o cirurgião achar que o paciente pode cicatrizar muito rapidamente porque é jovem, negro, tem inflamação intraocular ou já fez cirurgia anterior no olho, uma destas medicações é freqüentemente administrada com a primeira trabeculectomia. Os resultados variam enormemente. No entanto, como regra geral, cerca de 50% dos pacientes trabeculectomizados terão pressões normais e não necessitarão de medicações durante um ou mais anos após a cirurgia. Se forem acrescentadas medicações, o índice de sucesso do procedimento é maior que 90%.

O segundo problema mais comum está relacionado à saúde do olho. Como o dreno do olho, a malha trabecular, ficou bloqueado, o olho teve apenas que produzir uma quantidade limitada de fluido para manter a pressão elevada. Muitas medicações usadas antes da cirurgia também reduzem a capacidade do olho de produzir fluido. Depois da trabeculectomia, a parte do olho que produz fluido deve se ajustar rapidamente a um dreno no olho de tamanho normal ou ligeiramente maior que o normal, e aumentar sua produção de fluido. Em pacientes mais velhos, especialmente se o olho não está saudável, ele pode não conseguir fazer este ajustamento rapidamente. Então, o equilíbrio entre o fluido produzido e o fluido drenado é perdido: o novo dreno funciona bem, mas o olho não está produzindo fluido suficiente para manter a parte da frente cheia e pouco a pouco começa a entrar em colapso. Neste ponto, há várias opções. Se o olho parece estar produzindo uma quantidade moderada de fluido, em geral a espera cautelosa vai permitir ao olho pouco a pouco produzir mais fluido e reabastecer a câmara anterior do olho. Se após vários dias isto não parecer acontecer, o cirurgião pode injetar fluido na câmara anterior do olho para reabastecê-lo. Com freqüência o fluido de entre as camadas do olho deve ser drenado para dar espaço ao preenchimento da câmara anterior do olho. Esta reforma da câmara anterior do olho freqüentemente estimula o olho a uma produção mais normal de fluido.

O fluxo de fluido através do novo dreno é fundamental. A incisão no olho se comportaria como uma incisão na perna ou em outra parte e o curaria imediatamente caso a pressão do fluido não tivesse forçando o orifício e mantendo-o aberto. Por isso, caso transcorram vários dias sem uma quantidade adequada de fluido, o dreno vai imediatamente curar. Quando o fluido mais uma vez é conduzido a um nível normal, o dreno ficará pequeno demais ou completamente fechado, e a pressão intraocular aumentará.

Depois da cirurgia, são usados colírios para relaxar o músculo no olho, para prevenir infecção e para retardar a recuperação. Estes são importantes no cuidado pós-operatório e com freqüência podem fazer muita diferença no sucesso do procedimento. Os resultados da cirurgia de trabeculectomia variam muito, e em geral dependem tanto da resposta do corpo à cirurgia – isto é, da inflamação que conduz a excessiva recuperação ou cicatrização – quanto da técnica cirúrgica.

Uma trabeculectomia, isto é, um procedimento de filtração cauteloso, permite que o fluido da câmara anterior do olho (aquoso) escoe gradativamente através de um pequeno orifício na parede do olho (esclerótica) coberto por uma fina capa do próprio tecido do paciente. A resultante reserva de fluido fora da esclerótica que pressiona a camada mais externa fina e transparente do olho (conjuntiva) chama-se bolha. O humor aquoso escoa desta área para as veias e os vasos linfáticos.