Entendendo o Campo Visual
por Jeffrey Henderer, MD
 A
retina, o tecido sensível à luz que fica atrás
do olho, é composto de receptores, “fotorreceptores”,
que transformam a energia da luz em energia elétrica.
A área central da retina é a mais sensível
à luz, e enxergamos melhor o que está diretamente
à nossa frente. As áreas mais periféricas
da retina são menos sensíveis à luz, mas
nos permitem enxergar, embora menos claramente, objetos situados
do lado, acima ou abaixo da visão diretamente à
frente. Aquilo que conseguimos enxergar do mundo que nos cerca
é conhecido como nosso campo visual. Cada parte da retina
“enxerga” uma parte particular do campo visual. Cada
sinal do fotorreceptor é então captado por um nervo
especial chamado célula ganglionar. As células ganglionares
então transmitem o sinal para o cérebro via o nervo
óptico, nos permitindo enxergar. Portanto, cada célula
ganglionar é responsável por “conectar”
uma porção da retina ao cérebro. Qualquer
problema na função destas células vai bloquear
a transmissão do sinal e tornar essa parte da retina e
o campo visual que a acompanha menos sensível à
luz.
As células ganglionares que compõem o nervo óptico
são entidades vivas que requerem energia e nutrição.
O glaucoma é um processo pelo qual as células do
nervo óptico podem ser danificadas e morrer, pelo menos
parcialmente, devido à pressão dentro do olho. Existem
milhões destas células, e pode-se perder talvez
até 40% delas antes de ter consciência de qualquer
perda visual. Na verdade, um pequeno número de células
morre a cada ano “naturalmente”.
Se os médicos se baseassem apenas no campo visual reduzido
para detector glaucoma, eles deixariam de diagnosticar muitas
pessoas com glaucoma inicial. Isto porque o campo é apenas
uma parte de uma avaliação de glaucoma. Entretanto,
o campo visual é importante para o diagnóstico e
a categorização do glaucoma, para ajudar a desenvolver
planos de tratamento e para estabelecer uma base para comparação
futura. Se os médicos suspeitam que uma pessoa pode ter
glaucoma (por exemplo, se a pressão intraocular não
está dentro da variação normal e/ou o nervo
óptico parece estranho), um teste de campo visual pode
ajudar a confirmar ou descartar o glaucoma como a causa. Especialmente
nos últimos estágios do glaucoma, o campo visual
proporciona informações essências sobre se
o glaucoma está estável ou piorando. Nestes estágios
finais as mudanças no nervo óptico ficam difíceis
de detectar. Por isso, a história e o campo visual proporcionam
as informações essenciais necessárias para
se entender o que está acontecendo.
Teste de Campo Visual (Perimetria)
Os testes de campo visual destinam-se a mapear o campo visual
da pessoa, a documentar o nível de visão periférica.
Como sabe a maioria dos pacientes de glaucoma, o teste consiste
basicamente em responder cada vez que um lampejo de luz é
percebido, o tempo todo olhando diretamente para frente. Entender
as várias partes da impressão dos resultados, como
estão mostrados aqui, é uma maneira de entender
mais sobre o teste de campo visual.
A. Tipo de Teste 
O teste de campo visual
ideal seria fácil de fazer, fácil de administrar
e 100% confiável. Não temos esse teste, mas felizmente
para todos envolvidos, os últimos anos viram melhoras
substanciais em todas estas áreas. São especialmente
bem-vindos ao paciente de glaucoma os testes mais rápidos
e menos tediosos.
O Glaucoma Service do Wills Eye Hospital baseia-se agora quase
completamente na perimetria automatizada de Humphrey, usando
com freqüência um novo programa de teste conhecido
como SITA. Este teste pode ser realizado em qualquer lugar,
em cerca de 3 a 8 minutos, dependendo de se usamos o programa
SITA Fast ou SITA Standard. Este novo programa não é
adequado para todos os pacientes e alguns ainda estão
sendo testados com estratégias mais antigas, mas ainda
excelentes.
B. Informações para
o Paciente
A acuidade visual do paciente e a idade são
fatores importantes na obtenção de resultados
confiáveis. O teste de campo visual deve ser realizado
com a correção apropriada necessária para
a visão de perto. Além disso, como a retina do
olho normal torna-se menos sensível com a idade, é
importante que a idade da pessoa que está sendo testada
seja levada em conta. Ao examinar uma impressão do teste
de campo visual vale a pena o paciente comprovar se estes dados
estão corretos.
C. Parâmetros de Confiabilidade
A impressão proporciona
três tipos de informação para ajudar o médico
a avaliar como a confiabilidade de um teste de campo visual
reflete o campo visual real do paciente:
1) Perdas de fixação. Ao fazer um
teste de campo visual, é muito importante que o paciente
mantenha o olho que está sendo testado focalizado diretamente
à frente. O médico quer saber como é
a visão periférica, isto é, a visão
dos lados – de cima e de baixo, da direita e da esquerda.
Na prática, é difícil manter esta posição
do olho durante muito tempo, pois a tendência natural
é olhar para o lado, para a luz que está lampejando.
Mas como muitos desses movimentos podem tornar o teste não
confiável, a máquina registra quantas vezes
o paciente afasta seu olho do centro.
2) Erros Falso-Positivos. Às vezes o paciente
vai pressionar o botão indicando que ele viu um lampejo,
quando na verdade não houve lampejo. É óbvio
que esta informação equivocada prejudica seriamente
a capacidade do teste de determinar o que o paciente está
realmente enxergando. Uma razão por que o paciente
pode indicar que viu algo, ainda que nada tenha sido mostrado,
é que, como todos nós, ele quer ir bem nos testes.
A máquina destina-se a testar esta tendência
fazendo soar o bip ou o zumbido normal, mas não apresentando
luz, tentando o paciente a pressionar o botão inadequadamente.
Até dois falso-positivos podem tornar um teste não
confiável.
3) Erros Falso-Negativos. Para aferir uma maior confiabilidade,
o teste repete lampejos no mesmo ponto no mesmo e em diferentes
níveis de intensidade. Se uma vez o paciente relata
ter visto um lampejo em um certo ponto, mas não relata
ver o lampejo de mesma intensidade no mesmo ponto da segunda
vez que ele é mostrado, a confiabilidade do teste é
reduzida. As pessoas que têm glaucoma podem ter flutuações
normais na margem de perda do seu campo visual, e por isso
estes tipos de erros não constituem realmente um problema.
D. A sensibilidade
da retina não é uma questão de tudo ou
nada. Às vezes, um lampejo relativamente fraco em um
ponto particular que não pode ser visto torna-se visível
se a intensidade da luz for aumentada. Através de lampejos
de luz de variada intensidade, a máquina pode determinar
o nível de sensibilidade da retina em cada ponto representativo
do campo visual. Os números no diagrama impresso indicam
o nível de intensidade requerida para permitir que o
paciente veja o lampejo. Quanto maior o número, mais
vaga a luz que pode ser vista.
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aqui para uma visão mais ampla
E.
Um belo quadro do campo visual de uma pessoa é obtido
designando-se uma sombra mais clara de cinza para os pontos
no campo visual em que o paciente pode ver lampejos relativamente
fracos (os números mais altos em ”D”), e
uma sombra mais escura de cinza para os pontos em que um paciente
pode ver apenas lampejos relativamente fortes. Aqui é
apropriado indicar que todos os olhos têm um ponto cego
(escotoma), em que o nervo óptico se conecta com a retina.
Ele é “cego” porque não há
receptores de luz neste ponto. O ponto cego no olho mostrado
está indicado pela área escura na metade inferior
esquerda neste impresso.
Clique
aqui para uma visão mais ampla
F. Como está
indicado em B, a sensibilidade da retina diminui com a idade.
As caixas pretas neste diagrama indicam áreas em que
a pessoa viu menos do que a maioria das pessoas da sua idade.
G. Muitas outras
condições além do glaucoma podem causar
visão deficiente – por exemplo, catarata ou edema
de córnea. Por isso, se o médico quer saber quanto
da relativa insensibilidade à luz de um paciente se deve
mais ao glaucoma do que a outra coisa, é importante “subtrair”
estes outros fatores. Isto pode ser feito porque estas outras
condições tendem a produzir um padrão similar
de perda difusa do campo visual, enquanto o glaucoma tende a
produzir áreas localizadas de perda de campo visual.
H. Estes números
indicam a extensão em que o campo visual está
fora dos limites normais. Eles podem ser seguidos no correr
do tempo para se ver a extensão em que ele está
piorando.
Há muitas outras razões além do glaucoma
para um resultado anormal do campo visual: o teste foi realizado
de maneira deficiente, o instrumento estava com defeito, o paciente
não entendeu como fazer o teste, o paciente estava cansado,
o defeito era real, mas não indica patologia, o defeito
é responsável por alguma outra patologia além
do glaucoma – por exemplo, tumor cerebral, esclerose múltipla,
um problema vascular, um defeito congênito, uma infecção
ou doença da retina, como degeneração da
mácula, descolamento da retina ou inflamação.
Ou o defeito pode ser um defeito falso, ou seja, na verdade não
está presente!
Apesar das falhas do teste de campo visual, ele é a única
maneira de documentar a perda visual real e se essa perda está
progredindo ou permanece estável. Como tal, representa
um papel indispensável na ajuda dos pacientes de glaucoma
a manter sua visão.
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