La Imagen de los Analizadores de Imágenes
Lo Destacado de la Charla
7 de diciembre de 2005
Norma Devine, Editora
Traducción: Dr. Eduardo Labbé, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD
El miércoles 7 de diciembre de 2005, el Dr. Jonathan Myers,
un especialista en glaucoma del Wills y el grupo de discusión
en glaucoma conversaron sobre “La Imagen de los Analizadores
de Imagen”.
Moderador: Nuestro
tema es “La Imagen de los Analizadores de Imágenes”.
¿Qué son los analizadores de imágenes?
Dr. Jonathan Myers: Son
los nuevos aparatos para obtener imágenes del nervio óptico.
Varios de ustedes pueden haber escuchado sobre el OCT, HRT o GDx.
El OCT (tomografía de coherencia óptica) entrega
imágenes en 3D de delgados “cortes” ópticos
de la capa de fibras nerviosas y la retina. El HRT (Tomografía
retinal de Heidelberg) realiza un barrido confocal de la superficie
del nervio óptico y de la retina. El GDx (polarimetría
de barrido láser) entrega una medida del grosor de la capa
de fibras nerviosas en la retina.
P: La mayoría de los que estamos aquí sabemos que
tenemos glaucoma, de manera que estamos más interesados
en detectar la progresión que en el diagnóstico.
¿Los aparatos nuevos son buenos en la detección
de la progresión?
Dr. Jonathan Myers: Todos estos aparatos intentan analizar el
nervio óptico y la capa de fibras nerviosas en busca de
daño glaucomatoso y daño progresivo. Sin embargo,
existe mucha más evidencia sobre la eficacia de estos aparatos
para diagnosticar que la que hay sobre la progresión. Se
han publicado sólo unos pocos estudios en relación
a la progresión. El mejor es de B. Chauhan en Nova Scotia.
En ese estudio se siguieron 77 pacientes por alrededor de 5 años.
En ese período, alrededor de un cuarto empeoró según
el campo visual y según el HRT. Sólo 1 o 2 pacientes
empeoraron según el campo visual, pero no según
el HRT. Y alrededor del 40% empeoró según el HRT,
pero no según el campo visual. Para algunos esto sugiere
que el HRT podría estar detectando daño más
precoz, pero no existe una prueba clara al respecto.
Moderador: ¿Son
comparables estos resultados con el examen del nervio óptico
realizado por un médico?
Dr. Jonathan Myers: Los estudios han mostrado que, en general,
pero no siempre, los analizadores de imágenes del nervio
óptico se correlacionan con los hallazgos clínicos
del médico. En los casos en que difieren del examen del
médico, cualquiera de los dos puede ser el correcto. Frecuentemente
el médico y la máquina están viendo dos aspectos
distintos de la anatomía y fisiología, de manera
que ambos pueden estar en lo correcto, incluso si parecen diferir.
P: El campo visual es sólo tan preciso como el paciente
que está realizando el examen. ¿Cuán preciso
es un HRT?
Dr. Jonathan Myers: Usted ha tocado un aspecto importante: La
confiabilidad y reproducibilidad. Todos sabemos que los exámenes
de campo visual tienen un componente “humano”. Los
analizadores de imágenes del nervio óptico también
tienen problemas de variabilidad. ¿Está quieto el
paciente? ¿Hay una catarata que oscurece la mejor imagen?
¿El técnico es el mejor? Por esta razón también
hay algo de variabilidad en los analizadores de imágenes
del nervio óptico. En estudios grandes, la variabilidad
de estos aparatos no es muy mala. Sin embargo, la variabilidad
del examen de campo visual también es algo mejor que en
“la vida real”.
Es muy importante que el técnico esté muy bien entrenado
en estos aparatos y que el médico no”sobre-interprete”
hallazgos cuando la calidad del estudio no es la óptima.
P: Me han realizado dos HRT y ambos informaron varios números.
¿Hay alguno que sea especialmente relevante para la progresión
del glaucoma?
Dr. Jonathan Myers: El resultado de estos aparatos tiene una variedad
de mediciones e índices, varios comparados con promedios
de pacientes “normales”. En el caso del HRT, estos
incluyen mediciones del tamaño y forma del disco óptico,
tamaño y forma de la excavación, área y volumen
del reborde y perfil de la topografía. Además, en
el HRT los valores del paciente se comparan en seis sectores versus
valores correspondientes de una base de datos estandarizada para
pacientes de una edad y raza similar.
El GDx tiene mediciones similares, pero derivadas de distintos
aspectos de la capa de fibras nerviosas en su trayecto desde el
nervio óptico hacia la periferia en la retina.
El resultado del OCT también es similar a eso. Todos tienen
maneras de presentar cada hallazgo de un examen nuevo en relación
al último examen. En relación a esto, el análisis
del HRT es el más sofisticado.
P: ¿Qué exámenes y con qué frecuencia
debería realizarse un paciente con diagnóstico de
glaucoma, aparte de la presión intraocular (PIO) y los
campos visuales?
Dr. Jonathan Myers; Según lo recomendado por la AAO (Academia
Americana de Oftalmología), el examen estándar para
pacientes con glaucoma incluye evaluaciones frecuentes de la PIO,
exámenes de campo visual anuales y dibujos y/o fotos o
imágenes de la papila y gonioscopía.
P: ¿Cuánto entrenamiento reciben los oftalmólogos
en la evaluación de los resultados de los nuevos aparatos
y en el uso de esa información en el diagnóstico
y manejo del tratamiento de pacientes individuales?
Dr. Jonathan Myers; Debido a que estos aparatos son nuevos, la
mayoría de los oftalmólogos han tenido poco o nulo
entrenamiento en la interpretación de los resultados. El
entrenamiento que los médicos reciben a menudo proviene
de las personas que venden los aparatos, artículos de revistas
o en reuniones nacionales y conferencias.
P: ¿Es fácil que el entusiasmo de los clínicos
por los nuevos aparatos sea influenciado no sólo por la
ciencia, sino también por el marketing y los reembolsos?
Dr. Jonathan Myers: Los clínicos, como todos nosotros,
son influenciados por varias cosas. La mayoría pone el
bienestar del paciente primero y están ansiosos por encontrar
maneras nuevas y más fáciles para monitorizar, diagnosticar
y tratar una enfermedad como el glaucoma. Los aparatos son nuevos
y llamativos y existe un elemento de “mantenerse en la cresta
de la ola” que lleva a los médicos a comprarlos.
Agregue que existe un reembolso razonable por el examen y que
existen compañías que están promocionándolos
en forma agresiva con anuncios de grandes resultados y usted tiene
una receta para la rápida adopción de ellos. La
ciencia detrás de los aparatos estaba algo retrasada en
relación al marketing hace algunos años, pero en
estos momentos ha retomado bastante el paso.
P: ¿Qué indica un área azul en el GDx?
Dr. Jonathan Myers: El informe del GDx codifica las regiones más
gruesas y más delgadas de la capa de fibras nerviosas con
distintos colores. En general, las áreas más gruesas
son naranjas y las más delgadas azules. Esperamos que la
capa de fibras nerviosas sea más gruesa hacia la parte
superior e inferior y más delgada a los lados del nervio
óptico. Esta es la típica forma en “reloj
de arena” que se observa, debido a que hay un área
naranja arriba y abajo, que asemeja la forma de un reloj de arena.
Con el OCT y el HRT se observa un patrón similar, pero
la imagen en el informe es en forma de gráfico, no por
colores, de manera que las regiones más gruesas arriba
y abajo se muestran como dos jorobas que corresponden a esas áreas
(el patrón de “doble joroba”).
P: ¿Qué rol tienen estas máquinas nuevas
en el manejo del glaucoma?
Dr. Jonathan Myers: Muchos doctores ahora están usando
los aparatos como suplemento de sus exámenes. Los aparatos
pueden confirmar sospechas de patología y a menudo pueden
alertar al médico sobre pistas sutiles de problemas. Hasta
ahora, los aparatos no se han mostrado suficientes para reemplazar
el examen cuidadoso del nervio óptico por parte del médico
ni el campo visual. Los aparatos sí ayudan a buscar progresión
sutil, que puede ser difícil de detectar. Es como ver crecer
el pasto.
P: ¿Puede dar un ejemplo de una pista sutil que un médico
puede pasar por alto pero la máquina puede detectar?
Dr. Jonathan Myers: Algunas veces áreas de daño
pequeñas, como una escotadura o un defecto diminuto en
sólo un área del nervio pueden ser difíciles
de apreciar en un examen de rutina. La máquina puede detectar
esto, hacerlo obvio en el informe y permitir al médico
re-examinar al paciente y detectar así la escotadura. Por
otra parte, una hemorragia de papila, una diminuta mancha de sangre
en el nervio óptico es también un signo de que el
glaucoma puede estar empeorando. Ninguno de los aparatos actuales
va a detectar hemorragias de papila, pero los médicos pueden
verlas con un examen cuidadoso del nervio. Es por esto que el
médico y la máquina se complementan el uno al otro.
P: Entonces los exámenes necesarios estándar podrían
cambiar pronto para incluir alguno de estos nuevos aparatos, pero
¿cuán necesarios o útiles son?
Dr. Jonathan Myers: El estándar de atención actualmente
es el dibujo y las fotografías del nervio óptico.
Sabemos que en 20 años será útil observar
una fotografía. En 20 años, uno o más de
estos aparatos será historia antigua y así sus informes
pueden ser inútiles a largo plazo. Eventualmente, creo
que uno o más de estos aparatos se convertirá en
el estándar de atención. Actualmente los usamos
en la mayoría de los pacientes en el Servicio de Glaucoma
del Wills y creemos que son útiles. Pero, otra vez, no
reemplazan nuestras otras herramientas.
P: ¿No existe también un componente subjetivo en
el HRT en la medida que el clínico (asumo que no el técnico)
debe delinear el contorno de la papila? ¿O estoy equivocado
y es el software el que determina o extrapola el margen de la
papila del examen basal inicial?
Dr. Jonathan Myers: Usted está en lo correcto: el HRT I
y el HRT II requieren que el médico o el técnico
delimiten la papila. Esto influencia el análisis del aparato
entre “normal” y “glaucoma”, pero no influencia
su habilidad de monitorizar la progresión a largo plazo.
Aparentemente el HRT III (lanzado recientemente), no requiere
la delimitación de la papila. El OCT y el GDx tampoco requieren
delimitar la papila.
P: ¿Si una persona tiene visión de túnel
en un ojo, cuán precisa puede ser la lectura del campo
visual que obtiene el médico? Por visión de túnel
me refiero a visión que es clara derecho al frente, pero
la visión hacia los lados o arriba y abajo es distorsionada
o doble.
Dr. Jonathan Myers: Con “visión de túnel”
o una “isla central”, es importante ajustar los parámetros
del examen de campo visual para sacar el máximo provecho
del examen. Es inútil examinar la periferia extrema si
ya desapareció. Se debe prestar más tiempo y atención
al centro. En esto pacientes, el observar la isla central remanente
es importante, para ayudar a cuidar lo que queda.
Esto atrae la atención a un punto en relación a
los analizadores de imágenes. En general son más
eficaces al analizar glaucoma inicial hasta las etapas medias.
En el glaucoma avanzado, cuando se encuentra dañado la
mayoría del nervio óptico, hay menos de donde obtener
una imagen y los analizadores de imágenes son mucho menos
útiles en detectar el daño progresivo. Así,
cuando existe daño avanzado de la papila, no es necesario
un analizador de imágenes para saber que existe daño
por glaucoma.
P: ¿Con qué porcentaje de pérdida de visión
dejan de ser útiles los campos visuales?
Dr. Jonathan Myers: Cuando el paciente no ve al menos varios puntos
en forma consistente, los exámenes de campo no pueden ser
usados para buscar cambios progresivos y no serán útiles.
Esto puede ocurrir con diferentes niveles de pérdida visual,
dependiendo de la situación clínica exacta. En general,
es cuando la visión ha caído a menos de 20/400,
o a un campo mucho menor de 10 grados.
P: ¿No es cierto que incluso la medición de la presión
intraocular puede variar de médico a médico, en
el mismo día, en el mismo aparato?
Dr. Jonathan Myers: La variabilidad entre dos médicos experimentados
usando tonómetros calibrados debería estar entre
1 o máximo 2 mmHg de presión. La variabilidad de
la presión desde la mañana hasta la tarde puede
ser mucho más que eso para un paciente en particular, de
manera que el momento del día también importa mucho.
En estos momentos no contamos con una manera de medir la presión
en forma continua o frecuente, lo que ayudaría bastante.
P: Mis informes de HRT mencionan cambios en las mediciones para
segmentos del nervio óptico. Algunos son números
negativos; algunos son positivos. Además, las cifras son
muy pequeñas: centésimas o milésimas de un
milímetro. ¿Estos cambios diminutos son significativos
o incidentales?
Dr. Jonathan Myers: Para la mayoría de los parámetros
en cualquiera de estos aparatos, es necesario un cambio mayor
al 10% del valor (por ejemplo, 0,1 mm2 de 1 mm2 o 0,02 mm2 de
0,2 mm2) antes de que usted pueda estar seguro de que el cambio
es real y no sólo fluctuación. Casi cualquier cambio
significativo merece una repetición del examen para confirmarlo.
Cambio pequeños son en general sólo “ruido”
en el sistema: movimiento, opacidades (como cataratas o alteraciones
del film lagrimal), problemas del técnico, etc.
P: Yo creo que un examen de campo visual que no requiriera que
el paciente oprimiera un botón, sino que de alguna manera
midiera el campo sin ninguna participación del paciente
permitiría un examen mucho más preciso.
Dr. Jonathan Myers: El Acumap es un nuevo enfrentamiento del examen
de campo que analiza las ondas cerebrales, como un EEG, para medir
la capacidad del paciente de observar luces. Estamos trabajando
con el Acumap para determinar si es comparable al campo visual
estándar. Existen muchos desafíos técnicos
como el grosor del cráneo o pacientes distraídos,
que pueden afectar el examen. Nuestros resultados iniciales sugieren
que obtiene hallazgos similares a los campos, pero no estamos
seguros aún sobre si puede reemplazar a los campos. Sí
sabemos que, a pesar de que toma aproximadamente el doble del
tiempo que un examen de campo visual estándar, los pacientes
lo prefieren.
P: ¡Cómo agradeceríamos todos algo como el
Acumap y el nuevo tonómetro que mide la PIO a través
del párpado cerrado! Sin necesidad de gotas que hacen sentir
el ojo entumecido.
Dr. Jonathan Myers: Estoy de acuerdo. Sin embargo, hemos visto
que el tonómetro que mide a través del párpado
es bastante impreciso.
P: ¿En qué es útil la gonioscopía?
Dr. Jonathan Myers: La gonioscopía es crucial en el diagnóstico
y clasificación del glaucoma. El conocer la anatomía
del ángulo es crucial para determinar el tratamiento adecuado
para un paciente en particular. Con el tiempo y con los tratamientos,
los hallazgos gonioscópicos pueden cambiar, de manera que
generalmente repetimos la gonioscopía cada uno o más
años.
P: ¿Cómo se detectan las partículas flotantes
y los desprendimientos vítreos?
Dr. Jonathan Myers: Las partículas flotantes y desprendimientos
vítreos en general pueden ser observados y analizados por
el clínico en la lámpara de hendidura. No existen
maneras eficaces de obtener imágenes de los desprendimientos
vítreos y el tratamiento se limita a la observación
y a la monitorización en busca de cualquier signo de desprendimiento
de retina.
P: A pesar de que me realizo un HRT anualmente, mi médico
aún se abstiene de basar demasiado su evaluación
en sus números. Él insiste en que el software está
aún en evolución y que su real utilidad se probará
en forma retrospectiva. ¿Qué aspecto del software
del HRT requiere ser mejorado en generaciones sucesivas de software
para hacerlo un examen objetivo más sólido?
Dr. Jonathan Myers: No sabemos mucho del desempeño a largo
plazo (más de 5 años) de ninguno de estos instrumentos
en comparación con las medidas tradicionales. Sería
extremadamente útil un estudio de 10 años de un
gran número de pacientes (más de 100), que compare
pérdida progresiva del campo visual, daño en el
analizador de imágenes, exámenes clínicos
y otras mediciones. Algunos clínicos están preocupados
de que una parte del daño precoz detectado con estos aparatos
resulte no correlacionarse con otras mediciones a lo largo del
tiempo. Los estudios sugieren que los analizadores serán
cada vez más y más útiles, pero su médico
no está equivocado. Sólo que aún no estamos
seguros.
Moderador: Gracias, Dr. Myers. Excelentes respuestas.
Dr. Jonathan Myers: Ha sido un placer estar con todos ustedes.
¡Que tengan todos un Feliz y Saludable Año Nuevo!
Buenas noches.
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