Complicaciones Precoces y Tardías de las Trabeculectomías
Lo Destacado de la Charla
14 de diciembre de 2005

Editor, Norma Devine

Traducción: Dr. Andrés Codriansky, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 14 de Diciembre de 2005, el Dr. Rick Wilson, un especialista de glaucoma en Wills, y el grupo de glaucoma discutieron “Complicaciones precoces y tardías de las Trabeculectomías.”

Moderador: Esta noche continuamos la charla que comenzó con el Dr. Wilson el 5 de Noviembre de 2005: “Complicaciones Precoces y Tardías de las Trabeculectomías”

P: Cuál es la razón por la que se hacen las trabeculectomías?

Dr. Rick Wilson: Usualmente una trabe (trabeculectomía) se hace cuando la PIO (presión intraocular) es demasiado alta como para mantener un nervio óptico saludable a largo plazo, y los colirios y el tratamiento láser no han ayudado. En ese punto, los bajos riesgos del procedimiento son fácilmente sobrepasados por el casi 100% de posibilidad de pérdida de visión debido al glaucoma.

P: Yo perdí mucha visión en mi ojo después de una trabe hace 2 años, y no ha mejorado. Mi PIO se elevó por sobre los 50 después de la operación

¿Pudo eso haber causado pérdida de visión? ¿Es normal que después de una trabe la PIO se eleve antes de bajar?

Dr. Rick Wilson: Si, el alza de PIO puede causar pérdida de visión si es que está en el nivel de los 50. Después de una trabe no es normal que la presión se eleve antes de bajar. Sin embargo, el agujero que el cirujano deja en el ojo bajo el flap es pequeño, para que solo una pequeña cantidad de líquido pueda filtrar hacia afuera lentamente en forma continua. Un pequeño coágulo puede tapar el pequeño agujero y llevar fácilmente a una PIO de 50 mm Hg en el primer día post-operatorio.

P: ¿Cuán alto se considera que una PIO post operatoria es demasiado alta?

Dr. Rick Wilson: Eso depende del nervio óptico. Si la presión ha estado cerca o sobre los 35 en el pre operatorio por cierto tiempo, y el nervio óptico no está dañado gravemente, puede ser que el cirujano quiera tener la PIO alrededor de los 20 por una semana en el postoperatorio antes de cortar una sutura del flap y bajar la PIO.

Moderador: Usted dijo previamente que la PIO cae a cero durante una trabe, pero al llenar la cámara anterior con líquido ayuda a subirla. ¿Qué tipo de líquido se usa?

Dr. Rick Wilson: Se usa una solución salina con otros ingredientes para imitar el líquido natural.

Moderador: Antes discutimos brevemente las ampollas delgadas como una complicación tardía de la trabeculectomía. ¿Cómo se detectan? ¿Tiene algún síntoma el paciente?

Dr. Rick Wilson: Las ampollas delgadas son usualmente diagnosticadas por al oftalmólogo cuando este ve la ampolla con la luz de hendidura del biomicroscopio, el aparato que se usa generalmente en la consulta. El paciente ocasionalmente tiene un poco de irritación si es que la ampolla es sensible. Si se desarrolla un agujero en el tejido delgado, el paciente generalmente se da cuenta del lagrimeo constante y de inicio brusco.

P: ¿Que es la desviación del flujo del humor acuoso y cuán temprana o tardíamente puede ocurrir después de una trabe?

Dr. Rick Wilson: La desviación del flujo del humor acuoso es una alteración que no es bien entendida por todos los oftalmólogos. Los pacientes predispuestos a la desviación del flujo del acuoso, en general tienen el cristalino desplazado anteriormente (se ha movido hacia adelante) en el ojo. Una trabeculectomía o una herida permiten que el cristalino se mueva aún más hacia delante. Al humor acuoso que se produce en el cuerpo ciliar justo detrás del iris se le hace más fácil ir hacia posterior (atrás) hacia la cavidad vítrea, el espacio principal en la zona posterior del ojo. La acumulación de humor acuoso atrás empuja al cristalino y al iris hacia adelante, bloqueando el ángulo (el drenaje). Debido a que ahora el humor acuoso no puede salir del ojo, sigue acumulándose. A esto se debe el otro nombre usado para esta condición: glaucoma maligno (altamente dañino).

P: Me hicieron una trabe hace una semana. Según tengo entendido la mayoría del ojo rojo, incomodidad y dolor punzante ocasional en el ojo son respuestas normales. Sin embargo, ayer en la tarde y en la noche, ocasionalmente cuando pestañeaba, mi ojo hacía un sonido como pop o un clic. ¿Qué ocasiona eso? ¿Es normal?

Dr. Rick Wilson: Ese sonido es inusual, pero no tan poco común. El sonido como pop generalmente es causado por una acumulación de vació o succión a medida que el párpado tira de la conjuntiva. El líquido que sale del ojo eleva la conjuntiva. Cuando la succión ya no se puede mantener a medida que el ojo se abre, hay un sonido tipo pop cuando la succión es liberada.

P: Yo tengo GTN (glaucoma de tensión normal). La presión más alta registrada fue de 19 mm Hg; la más baja, 12 mm Hg. Cuatro años de tratamiento con muchos tipos de gotas y TLA (trabeculoplastía láser argón) no lograron reducir suficientemente la PIO. He perdido el 90% del nervio óptico en el ojo sometido a una trabe y, 85% en el otro ojo, el cual también será sometido a una trabe. El jueves pasado, un día después de la cirugía, mi PIO era de 15 mm Hg. Mi doctor me dijo que esa presión “es la que es”. ¿Suena bien 15 mm Hg? Sé que usó algún tipo de sutura que se puede sacar. ¿Qué puedo esperar cuando lo vea mañana para mi primer control post operatorio?

Dr. Rick Wilson: Una PIO de 15 mm Hg suena excelente para ser el primer día. El cirujano probablemente necesite sacar una o dos suturas para bajar su PIO a 12 mm Hg o más bajo a largo plazo.

P: Tengo 58 años y tengo arrugamiento en la retina después de una trabeculectomía ¿Con qué frecuencia ocurre eso?

Dr. Rick Wilson: La maculopatía por hipotonía, el arrugamiento de la retina debido a una PIO demasiado baja, es inusual en estos tiempos. Ocurre tal vez dos a cuatro veces de entre cien.

P: Si yo viajase al Wills para que me hagan una trabeculectomía ¿Cuánto tiempo necesitaría quedarme en la zona?

Dr. Rick Wilson: El seguimiento de una trabe es casi tan importante como la misma trabe. Por lo tanto, es generalmente mejor ver a un especialista de glaucoma que esté a una distancia manejable desde el hogar. El período de seguimiento después de una trabe dura de 6 a 12 semanas. A veces el médico que derivó al paciente hace parte del seguimiento si es que la distancia es muy grande.

P: ¿Por qué los pacientes con glaucoma pierden algo de visión después de una trabe?

Dr. Rick Wilson: Si es que el paciente con glaucoma tiene cataratas, la media línea en promedio de visión que se pierde se debe a una progresión más rápida de la catarata.

P: Si una trabe falla después de siete años ¿puede hacerse otra trabe?

Dr. Rick Wilson: Usualmente podemos hacer tres trabeculectomías antes de tener que instalar un dispositivo de drenaje.

P: Me gustaría saber si sería posible que yo dejase de usar Alphagan después de una trabe. Duermo dos horas después de cada dosis. Esas son muchas horas perdidas en un día.

Dr. Rick Wilson: La mayoría de las personas pueden suspender todas, o casi todas sus gotas para el glaucoma después de una cirugía. Por supuesto que la cirugía es mejor que pasar durmiendo dos horas del día, asumiendo que usted usa la segunda gota a la hora de dormir.

P: ¿Por qué se usa una “inyección de sangre”?

Dr. Rick Wilson: Una inyección de sangre autóloga (una inyección de su propia sangre dentro de la ampolla) tiende a tapar la ampolla, ocasiona un poco de cicatrización, y aumenta la PIO en 2 a 3 mm Hg.

P: Me hicieron una trabe hace tres meses. Antes de la trabe mi visión era de 20/25; ahora es 20/50. Usé atropina por casi 2 meses, y el tamaño de mis pupilas no disminuyó durante cuatro semanas, en vez de las dos semanas esperadas. Me pregunto si mi ojo se volvió flojo durante el período con la atropina. A veces cuando me despierto puedo ver claramente, pero luego mi visión rápidamente disminuye durante el día ¿Cuándo tiempo toma después de una trabe para que la visión llegue a ser lo mejor que puede ser?

Dr. Rick Wilson: Usar atropina por tanto tiempo es bastante inusual ¿Tuvo usted una cámara estrecha, líquido acumulado entre las capas del ojo o una PIO demasiado baja en el post-operatorio? Cualquiera de esas condiciones pudo haber empañado su visión.

P: Mi PIO fue de 5 mm Hg después de dos meses; ahora, después de tres meses está en 7 mm Hg. La última sutura fue removida la semana pasada. Estuve con atropina durante alrededor de 6 semanas. No tenía cámara estrecha ni acumulación de líquido. Tengo ICE (síndrome irido-corneo-endotelial), y a veces veo grandes halos en la noche. Generalmente son peores cuando hago ejercicio y veo algo arrugado por la esquina de mi ojo.

Dr. Rick Willson: Usted vería mejor si su PIO fuese al menos un par de puntos más alta. Tal vez a la cornea no le está yendo muy bien debido al Síndrome ICE, y esa puede ser la causa de la visión borrosa.

P: ¿Un paciente con ICE debiese ser visto por un especialista en córnea y un especialista en glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Sí, cuando la córnea se empieza a hinchar, o descompensar. El ver a un especialista en córnea tempranamente, antes de que haya síntomas, no ayuda al pronóstico final.

P: Tengo halos permanentes en el ojo con el síndrome de ICE ¿Es eso un síntoma? ¿Es el especialista en glaucoma quien debe decirme cuando debo ver a un especialista en córnea?

Dr. Rick Wilson: Si, los halos pueden ser un síntoma de hinchazón de la córnea debido a ICE o a cualquier otra causa. El especialista en glaucoma le dirá cuando es el momento de ver a un especialista en córnea.

P: ¿Cree usted que tiene algún sentido que yo haga ejercicios de enfoque o que parche el ojo bueno para hacer que el ojo con la trabeculectomía trabaje más?

Dr. Rick Wilson: Ejercicios de enfoque o parchar en un adulto no trae beneficios. El que se recupere la visión depende de la causa de la pérdida de visión, por ejemplo: catarata, arrugamiento retinal, oclusión venosa, etc.

P: ¿El Imetrex tiene algún efecto sobre el ojo después de una trabe?

Dr. Rick Wilson: No conozco ningún efecto deletéreo.

P: A mi hijo le realizaron una trabe en su ojo izquierdo hace diez meses. Desde Julio su presión ha ido en descenso y ahora está entre 0 a 2 mm Hg ¿Es posible que la presión aumente después de una revisión de la trabeculectomía?

Dr. Rick Wilson: La presión puede volver a subir, con al menos una mejoría parcial de la visión.

P: A mi madre le hicieron un procedimiento combinado de trabeculectomía y remoción de catarata. No diría que su ojo lagrimeaba mucho después del procedimiento, pero su ojo estaba siempre húmedo y con aspecto vidrioso ¿Es eso normal?

Dr. Rick Wilson: Cuando el líquido sale fuera de la trabeculectomía por debajo de la conjuntiva, levanta la conjuntiva y frecuentemente da ese aspecto de ojo de vidrio.

P: Tengo 49 años. Dos TLA (trabeculoplastía por láser argón) y una TLS (trabeculoplastía láser selectiva) en los últimos 6 meses no lograron bajar mi PIO. Veo una trabe en mi futuro cercano. ¿Son los riesgos y complicaciones mayores a mi edad? La probabilidad de éxito para el láser era tan alta que yo creía que iban a funcionar con seguridad. Ahora cuestiono el 80% de probabilidad de éxito que estimaron para mi trabe.

Dr. Rick Wilson: a los 49 años, la probabilidad de éxito a largo plazo con TLA o TLS es remota, a no ser que usted tenga glaucoma pigmentario o mucho pigmento en la malla trabecular. Por otro lado, la probabilidad de éxito con una trabe está cerca del percentil noventa.

P: No tengo mucho pigmento en la malla trabecular, pero aún así se me dijo que la TLS podía ser usada alterando la frecuencia del láser ¿Entendí algo mal?

Dr. Rick Wilson: Un estudio sugirió que la TLS podría ser más efectiva que la TLA en pacientes con poco pigmento en la malla. Yo no he encontrado una diferencia notoria entre la TLA y la TLS en la reducción de la PIO.

P: ¿Es frecuente que la agudeza visual de un paciente con glaucoma varíe de un día a otro? ¿Tiene eso algo que ver con la etapa de la enfermedad?

Dr. Rick Wilson: Es común en pacientes con glaucoma avanzado y, puede depender de la calidad de la iluminación. Es también común en aquellos con PIOs bajas, debido a que cada parpadeo o presión en el ojo puede empujar demasiado líquido fuera y bajar la PIO hasta que ésta no sea lo suficientemente alta para que el ojo sea el mejor aparato visual.

P: ¿Por qué la agudeza visual de un paciente con glaucoma avanzado varía de un día a otro bajo las mismas condiciones de iluminación?

Dr. Rick Wilson: Sospechamos que está relacionado a factores sistémicos, como la circulación, más que a factores oculares, como el tamaño de la pupila.

P: Muchas gracias Dr. Wilson. Lo respeto tanto a usted como a los moderadores por otorgar este valioso servicio al mundo a través de Internet. Los archivos de lo destacado de las charlas siguen creciendo.