¿Realmente necesito todas estas gotas? Y, ¿por qué son tan costosas?
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11 de Enero del 2006

Norma Devine, Editora
Traducción: Dra. Andrea Cruzat, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 11 de enero del 2006, el doctor Elliot Werner, especialista en glaucoma, y el grupo de charla de glaucoma discutieron sobre “¿Realmente necesito todas estas gotas? Y, ¿por qué son tan costosas?”

Moderador: Bienvenido nuevamente al chat, Dr. Werner. El tema de esta noche es, “¿Realmente necesito todas estas gotas? Y, ¿por qué son tan costosas?”¿Podría comenzar por favor?

Dr. Elliot Werner: El control del glaucoma no depende principalmente del nivel de la presión, sino que depende del comportamiento del disco óptico y del campo visual. Si el disco y el campo visual están estables, el glaucoma está controlado. En caso contrario, el glaucoma no está controlado y es necesario un tratamiento adicional.

P: ¿Qué quiere decir con "el comportamiento" del disco óptico?

Dr. Elliot Werner: Si éste empeora o no con el tiempo.

P: Por favor explique la diferencia entre un disco óptico estable y uno inestable.

Dr. Elliot Werner: Un disco estable es aquel que no empeora con el tiempo. Un disco inestable es el que empeora con el tiempo.

P: ¿Qué cambios en el disco muestran que está empeorando? ¿Cómo puede recordar como se veía el disco entre una visita y otra?

Dr. Elliot Werner: Un aumento en la excavación indica que el disco está empeorando. Nosotros hacemos dibujos del disco, tomamos fotografías y realizamos exámenes como HRT (Tomografía Retinal Heidelberg) u OCT (Tomografía de Coherencia Óptica).

P: Entonces supongo que es importante mantener un seguimiento con el mismo doctor. ¿No es muy subjetivo mirar y hacer un dibujo de la excavación?

Dr. Elliot Werner: Los dibujos y los exámenes clínicos son subjetivos, pero las fotografías, las imágenes del disco óptico y los campos visuales automáticos no. Ellos pueden ser fácilmente transferidos de una oficina a otra.

P: ¿Cuán a menudo deben tomarse fotografías y realizarse imágenes del disco óptico?

Dr. Elliot Werner: En la mayoría de los pacientes, una vez al año.

P: ¿La excavación que ve el médico es la pérdida del disco óptico?

Dr. Elliot Werner: No. Es la configuración actual del tejido nervioso que rodea la excavación y las fibras nerviosas en la superficie de la retina.

P: ¿Cómo puede un médico decir si el paciente tiene un disco óptico dañado? Mi disco tiene un diámetro de 1.95 mm y la excavación es de 0.88. ¿Qué porcentaje diría usted que es?

Dr. Elliot Werner: Determinar si el disco óptico está dañado, y por cuánto, es una tarea difícil y compleja. Es una de las cosas por las que pasamos años en la escuela, en la residencia y en la subespecialidad tratando de dominar. No hay una respuesta corta o fácil a su pregunta.

P: ¿Por qué un doctor en el contexto de un hospital con fines docentes no pediría aquellos exámenes cada año?

Dr. Elliot Werner: Es difícil contestar esa pregunta. A veces, por motivos técnicos, no se puede obtener una imagen adecuada de algunos pacientes. Otras veces, el seguro del paciente no cubre el costo de la prueba, y el paciente no está dispuesto a pagar por ella. Algunos doctores francamente creen que esas pruebas no tienen valor, pero yo no estoy de acuerdo.

P: ¿Por qué un doctor agregaría medicamentos en vez de cambiarlos por otros diferentes?

Dr. Elliot Werner: Hay una tendencia por parte de muchos doctores a añadir medicamentos más que cambiarlos. La respuesta individual a un determinado medicamento es difícil de predecir. Si un medicamento no produce efectos o no produce los efectos suficientes, lo lógico es cambiarlo por otro para ver si se puede encontrar un medicamento que logre controlar el glaucoma. Mi impresión es que muchos pacientes que tienen tres o cuatro medicamentos, no los necesitan todos. Están utilizando esa cantidad debido a que el médico AGREGÓ otro medicamento en vez de cambiarlo y ver qué pasa.

P: ¿Cuántas gotas son demasiadas gotas?

Dr. Elliot Werner: Más de las que son necesarias para obtener el efecto deseado en el tratamiento. Usar medicamentos es difícil, riesgoso y caro. Entre más medicamentos utilice un paciente, mayor es el riesgo de efectos secundarios, mayores los costos, y mayores las probabilidades de fracaso en la adherencia del paciente. Mi tendencia es que si un paciente no puede ser controlado con dos medicamentos, dependiendo del tipo de glaucoma y la naturaleza de su problema, considero el tratamiento láser o quirúrgico.

P: Parece que los doctores siguen añadiendo gotas sin necesariamente suspender otras. ¿Es posible suspender una de las gotas antiguas cuando una nueva es agregada?

Dr. Elliot Werner: Si, ese es justamente mi punto. Casi siempre trato de intercambiarlas en vez de agregar, y sólo añado si es que no encuentro un medicamento que controle la situación.

P: El año pasado yo estaba reticente a suspender el uso de uno de mis colirios cuando el médico quiso que yo lo intentara. ¿Cómo ayuda a sus pacientes a sobrellevar el miedo asociado a suspender el uso de un determinado colirio, si ellos sienten que les da resultado? (Yo si lo detuve, y estoy bien hasta ahora).

Dr. Elliot Werner: Si creo que detener un medicamento por un período corto no hará daño, le digo eso al paciente y lo veo dentro de una o dos semanas para tranquilizarlo mostrándole que la presión está todavía bien, o si no, para intervenir antes de que cualquier daño adicional ocurra.

P: ¿Cómo y por qué los colirios dejan de funcionar?

Dr. Elliot Werner: Hay varias explicaciones posibles. (1) El glaucoma empeora progresivamente y se hace más difícil de controlar. (2) El paciente desarrolla resistencia al medicamento, fenómeno llamado taquifilaxis. (3) El paciente desarrolla efectos secundarios y, en consecuencia, detiene el uso regular del medicamento debido a que le duele o se siente mal.

P: ¿Por qué es necesario usar en conjunto timolol y Xalatan?

Dr. Elliot Werner: Si un medicamento controla la situación, no es necesario utilizar los dos. Sin embargo, muchos pacientes no pueden ser controlados con un medicamento. La combinación de Xalatan y Timolol es muy efectiva en muchos pacientes.

P: ¿Se debe tratar con más de una clase de gotas para el glaucoma antes de que se intente una TLS (Trabeculoplastía Láser Selectiva)?

Dr. Elliot Werner: Eso depende de la situación. La TLS es un procedimiento seguro, con pocos efectos secundarios. En muchos casos, es incluso más seguro que los medicamentos e igualmente efectivo. Entonces, le ofreceremos una TLS, en vez de agregar un segundo medicamento o intentar con muchos medicamentos, uno tras otro.

P: ¿Por qué los médicos añaden medicamentos en vez de tratar algo diferente?

Dr. Elliot Werner: No estoy seguro. Probablemente para reducir el número de visitas que realiza el paciente a la consulta.

P: La primera vez que empecé a utilizar gotas (timolol) la dosis era una solución al 0.5% dos veces al día. Debido a que se produjeron muchos efectos secundarios, le insistí al médico que redujera la dosis hasta llegar a 0.25% una vez al día. Eso es un cuarto de la dosis original.

No me resistí, debido a que deduje que el médico se “estaba asegurando” cuando lo consulté por primera vez, y él estaba feliz que yo intentara disminuir la dosis. Sin embargo, me preguntaba, ¿por qué no empezar con una dosis más baja y aumentarla cuando sea necesario, en vez de hacerlo al revés?

Dr. Elliot Werner: En general, una práctica médica adecuada es comenzar con la dosis mínima de un medicamento para lograr los efectos deseados. En consecuencia, el médico debe comenzar con la dosis mínima, incrementándola si es necesario. Nuevamente, esta forma de hacer las cosas, aumenta el número de consultas y requiere de más tiempo, pero a largo plazo es más seguro.

P: ¿Cuál es la lógica de usar colirios en un sólo ojo en pacientes diagnosticados recientemente con glaucoma, y hacerlos regresar a la consulta en una o dos semanas antes de añadir las gotas al otro ojo?

Dr. Elliot Werner: En la prueba con un ojo, el ojo no tratado es usado como control. La presión ocular fluctúa mucho, especialmente en pacientes con glaucoma. Si empiezas a tratar ambos ojos y la presión disminuye en los dos, no sabrás si es efecto del fármaco o una fluctuación arbitraria. Si tratas un sólo ojo y la presión baja en uno sólo y se mantiene alta en el otro, sabrás cuanto efecto estás obteniendo del medicamento.

P: ¿Qué ocurre con el efecto cruzado de las gotas y la prueba con un ojo?

Dr. Elliot Werner: El único medicamento que parece tener efectos cruzados significativos son los betabloqueadores. Nosotros reconocemos eso y lo tomamos en cuenta al evaluar la respuesta.

P: ¿Qué es un “efecto cruzado”?

Dr. Elliot Werner: El efecto cruzado es el efecto de un medicamento en la presión en un ojo cuando se está disminuyendo la presión del otro ojo. Por ejemplo, si tu utilizas timolol en tu ojo derecho, la presión en el izquierdo también disminuirá, pero no tanto.

P: Cuando el nervio óptico ya sufrió daño, entonces un aumento en la presión intraocular seguramente debe ser controlado.

Dr. Elliot Werner: Correcto, pero necesitas saber cómo está funcionando tu tratamiento. En la mayoría de los pacientes con glaucoma, dos o tres semanas no hacen ninguna diferencia en el resultado.

P: Si la TLS no funciona, ¿está bien agregar medicamentos en vez de seguir adelante con otras opciones?

Dr. Elliot Werner: Si, pero en ese caso la cirugía podría ser una mejor opción.

P: ¿Qué sucede si el láser y la cirugía no reducen la presión o no detienen el daño? ¿Se vuelve a agregar gotas?

Dr. Elliot Werner: Si el láser y la cirugía fallan, puedes volver a intentar con colirios, pero si no funcionaron la primera vez, probablemente tampoco funcionen la segunda vez. Entonces tienes un gran problema clínico tratando de mantener controlados a esos pacientes.

P: ¿Un procedimiento láser posibilita la reducción de gotas?

Dr. Elliot Werner: Si el láser es un éxito, se puede intentar reducir las gotas.

P: Yo utilizo Lumigan, Alphagan P y Azopt. Mi doctor dice que yo ya he probado todas las clases de gotas existentes, y que no tendrá ninguna alternativa si esas dejaran de funcionar. ¿Se están estudiando nuevos tipos de medicamentos para el glaucoma?

Dr. Elliot Werner: La única clase diferente son los betabloqueadores, tales como el timolol, pero no es nuevo.

P: ¿Hay alguna nueva gota de prostaglandina pronta a entrar en el mercado?

Dr. Elliot Werner: No que yo sepa, pero la industria farmacéutica tiende a ser muy reservada con los productos que están en proyecto.

P: Parece que un buen número de pacientes con glaucoma que utilizan gotas tienen reacciones adversas al preservante BAK usado en algunos medicamentos. Sin embargo, las versiones de colirios libres de preservantes-- disponibles en algunos de los medicamentos—aparentemente no son ofrecidos con frecuencia antes de seguir con la cirugía, ¿por qué?

Dr. Elliot Werner: Las gotas libres de preservantes son difíciles de obtener y tienden a ser muy caras. Son una alternativa razonable en pacientes con alergia a los preservantes.

P: ¿Qué afecta al momento de poner un determinado precio a una medicina?

Dr. Elliot Werner: El costo de la investigación para desarrollar el medicamento, la necesidad del laboratorio para generar un retorno de su inversión y la necesidad de mantener a los accionistas felices. Además, la oferta, la demanda y la competencia de otros medicamentos probablemente también tienen un efecto.

P: ¿Cómo determinan las compañías de seguro lo que cubrirán y lo que no?

Dr. Elliot Werner: Todo se reduce al dinero. Las compañías de seguro no parecen interesarse en lo que el paciente y el médico piensan que es mejor. Quieren controlar sus costos y generar ganancias.

P: Aquí están los precios de los tres medicamentos de glaucoma que uso:

Lumigan, 0.03%, 5 ml, 133.99 dólares. (99 dólares Farmacia Canadiense).
Alphagan P, 0.15%, 10 ml, 74. 99 dólares. (45 dolares Farmacia Canadiense).
Azopt, 1%, 10 ml, 88.99 dólares.

Afortunadamente, pago por mis gotas muchísimo menos que eso en mi plan del seguro. ¿Desea comentar?

Dr. Elliot Werner: Esto demuestra el poder de la industria farmacéutica cuando tiene que tratar con un gran cliente, en este caso los planes de salud del gobierno Canadiense. Vemos que sucede lo mismo en los hospitales para veteranos en EEUU. Debido a que la VA (la Administración de Veteranos) es un comprador tan grande, puede, en cierta medida, decidir el precio que pagarán, y la VA obtiene los medicamentos a un costo muchísimo más bajo que en la venta al por menor.

P: Si, pero ¿qué sucede cuando ya no tenemos buenos planes de seguro?

Dr. Elliot Werner: Pagas por cuenta propia. Si no puedes comprar tus medicamentos, la actitud predominanate en EEUU en estos momentos es bastante dura.

P: Si no tienes seguro para medicamentos, no te avergüences de pedir las muestras médicas que los doctores obtienen de los laboratorios.

P: ¿Hay muchas compañías haciendo medicamentos genéricos para ayudar a disminuir los costos?

Dr. Elliot Werner: En general, cuando cae la patente de un medicamento, las compañías genéricas comienzan a ofrecerlo, y eso evidentemente disminuye el costo de los consumidores. El problema es que muchos de los medicamentos nuevos para el glaucoma aun están patentados, de modo que no están disponibles como genéricos.

P: ¿La calidad y los ingredientes son los mismos en los medicamentos genéricos?

Dr. Elliot Werner: Eso es fuente de controversia. Probablemente algunos genéricos no son lo mismo, pero la mayoría si lo son. En un principio, existieron muchos problemas con el control de calidad en los fabricantes de genéricos, sin embargo han mejorado considerablemente en los últimos años.

P: Un folleto de Pfizer dice: “Queremos que cada persona que necesite nuestros medicamentos tenga acceso a ellos, así como a medicamentos de otras compañías. Es por esto que ofrecemos ayuda a los más necesitados a través de estos programas”.

Dr. Elliot Werner: Absolutamente correcto. La mayoría de las compañías tienen planes para pacientes indigentes y planes de asistencia, pero se debe calificar por bajos ingresos y por no tener cobertura de un seguro.

Moderador: En el 2005, los ingresos máximos anuales requeridos para postular a programas de medicamentos gratis o de bajo costo eran 19,000 dólares para una persona, 26,000 dólares para un matrimonio, y 36,000 dólares para una familia.

P: Dr. Werner, la siguiente declaración acerca del glaucoma de presión normal (GTN) aparece en el Manual Merck. Apreciaría su comentario.

“A pesar a tener una fuerte sospecha de GTN, el tratamiento precoz puede no ser adecuado. Los resultados del CNTGS [Estudio Colaborativo de Glaucoma de Presión Normal] mostraron que el GTN es lento- o no progresivo en la mayoría de los casos. De esta manera, los pacientes destinados a una progresión lenta o a una no progresión, no se benefician del tratamiento, sino sólo se exponen a riesgos. Se recomienda que los pacientes con GTN sean observados por un período para establecer la tasa de progresión o la estabilidad de cada paciente particular”.

Yo soy uno de esos pacientes en observación pero, actualmente, no medicado. Sin embargo, creo que esa aproximación es, en realidad, rara. Parece que a los pacientes con GTN les dan colirios al momento del diagnóstico sin un periodo de observación.

Dr. Elliot Werner: Nuevamente, esto es una fuente de controversia. En los pacientes con GTN que no tienen enfermedad avanzada, el 50% o más no progresa – al menos por un período de 5 a 10 años – y esos que progresan, generalmente lo hacen de manera lenta. Por lo tanto, es recomendado un periodo de observación en dichos pacientes, a menos que el daño esté muy avanzado, la presión sea normal alta o esté en el límite.

P: ¿Cómo define a un glaucoma avanzado?

Dr. Elliot Werner: La enfermedad avanzada generalmente se define como la pérdida de más del 50% del campo visual y/o 50% del disco óptico.

P: ¿Qué tan difícil es establecer una tasa de progresión en pacientes con GTN?

Dr. Elliot Werner: No es difícil si se ordenan pruebas de campo visual y evaluaciones del disco óptico en intervalos regulares. Sin embargo, toma demasiado tiempo, generalmente algunos años, antes de poder determinar con certeza si hay progresión.

P: Wow! A mi me dijieron que yo tenía sólo daño moderado cuando me diagnosticaron GTN hace cuatro años atrás, a pesar de tener alrededor de un 6% de excavación en ese momento. Luego de cuatro años usando múltiples gotas y un láser fallido (Trabeculoplastía), ya he perdido 90% del disco óptico y, acaban de realizarme mi primera trabeculectomía el mes pasado. Debo realizarme una trabeculectomía en el otro ojo cuanto antes.

Dr. Elliot Werner: Entonces debes tener un tipo de GTN de progresión rápida. Eso sucede algunas veces, pero es inusual.

P: Yo tengo 49 años. Estoy usando Lumigan qd (una vez al día), Cosopt, bid (dos veces al día), Alphagan P, tid (tres veces al día), y recientemente añadí pilocarpina, 4%, qid (cuatro veces al día), OI (ojo izquierdo), y Neptazane, 25 mg, bid (dos veces al día). No tengo efectos secundarios. ¿Pueden ocurrir después? ¿Qué daño a largo plazo estoy produciendo a mis ojos al usar todos estos medicamentos?

Dr. Elliot Werner: Puede no estar haciendo daño a sus ojos. Asumo que su doctor tiene una razón para tratarlo con tantos medicamentos, pero le puede preguntar al doctor por qué y si alguno se puede suprimir.

P: Si una segunda gota baja la presión intraocular de 15 a 12 mm Hg, ¿vale la pena usar esa segunda gota?

Dr. Elliot Werner: Puede ser, si se considera que 15 mm Hg es una presión muy alta para mantener al glaucoma estable.

P: ¿Las gotas para el glaucoma pierden efectividad luego de un tiempo?

Dr. Elliot Werner: Muchos pacientes parecen disminuir su respuesta a las gotas luego de un tiempo. Entonces, pueden intentar cambiar a un medicamento diferente.

P: ¿Cuánto tiempo se mantienen las drogas en el organismo? ¿Qué sucede si te quedas sin los colirios para el glaucoma y no puedes acceder a una farmacia por uno o dos días?

Dr. Elliot Werner: Eso depende del medicamento. Los betabloqueadores pueden mantenerse alrededor de dos semanas. Otras drogas son claramente más rápidas. Pilocarpina, por ejemplo, dura alrededor de 8 a 12 horas.

P: Cuando se instilan los colirios, ¿por qué a veces pican y otras veces no?

Dr. Elliot Werner: No estoy seguro. Eso puede depender de la temperatura de la gota, a que parte de su ojo cae cuando se la pone, o si su ojo está un poco irritado o seco cuando usted está aplicando la gota.

Moderador: Gracias Dr. Werner. Esperamos que usted pueda regresar pronto.