El Nervio Óptico en el Glaucoma
Destacados de la conversación
18 de Enero del 2006

Norma Devine, Editora

Traducción: Dra. Carolina Aravena, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 18 de Enero del 2006, el Dr. Rick Wilson, especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutieron sobre “El Nervio Óptico en el Glaucoma”

Moderador: Dr. Wilson, muchos pacientes están confundidos acerca de la relación excavación-disco. ¿Podría explicar eso por favor?

Dr. Rick Wilson: La excavación es la depresión en el centro de la cara del nervio óptico dentro del ojo. El disco es la cara del nervio óptico completo. La relación es el diámetro de la excavación dividida por el diámetro de todo el disco. Como el glaucoma daña el nervio óptico, las fibras muertas atrofiadas, aumentan el tamaño y la profundidad de la excavación, aumentando la relación excavación-disco.

Moderador: ¿Cuál es la mejor forma de medir la relación excavación-disco? ¿A través de la observación, midiendo con el HRT (Tomografía Retinal Heidelberg) o con algún otro instrumento?

Dr. Rick Wilson: El HRT o el OCT (Tomografía de Coherencia Óptica) son probablemente más exactos, pero estimar la relación también es frecuente.

P: ¿Qué significa cuando un doctor le dice al paciente, “Usted ha perdido nervio óptico”?

Dr. Rick Wilson: El canal que el nervio óptico recorre a través de la esclera en la parte de atrás del ojo permanece, pero las fibras nerviosas se atrofian y desaparecen, dejando las estructuras que sostienen el nervio.

Moderador: ¿Eso significa que el nervio óptico muere desde el centro hacia fuera, de ahí “la excavación”?

Dr. Rick Wilson: No, existe una pérdida generalizada de fibras del nervio óptico en toda la retina, lo que causa un aumento generalizado de la excavación. Usualmente hay una mayor pérdida de fibras nerviosas en los polos verticales del nervio óptico, generando muescas en las posiciones de las 6 y 12 horas del tejido nervioso restante.

P: ¿Qué significa “atrofia” del nervio óptico”?

Dr. Rick Wilson: Atrofia es la pérdida de tejido debido a daño o muerte.

P: ¿Podría por favor describir cómo luce una “muesca”?

Dr. Rick Wilson: Es como una rosquilla con una pequeña mordida en el interior del anillo.

P: ¿Cuál es la importancia del color del nervio óptico?

Dr. Rick Wilson: En el glaucoma típico, el nervio óptico restante mantiene un color salmón saludable. Si, por ejemplo, existe pérdida de la irrigación sanguínea o compresión del nervio por un tumor, entonces el nervio óptico estará pálido.

P: ¿Cómo puede usted diferenciar entre el daño al nervio óptico causado por glaucoma o por alguna otra causa?

Dr. Rick Wilson: Por la apariencia del nervio óptico, como discutimos anteriormente. La visión central se mantiene, así como la visión de color rojo-verde. Las alteraciones del campo visual son características del glaucoma. En enfermedades neurológicas, la visión central puede estar afectada, la visión de color rojo-verde a menudo se daña precozmente, y el campo visual no será característicamente glaucomatoso.

P: ¿El examen del campo visual de un paciente indica la parte del nervio óptico que ha muerto?

Dr. Rick Wilson: Sí.

P: ¿Es la palidez de la cabeza del nervio óptico permanente en algunos casos, pero en otros casos puede volver a un rosado normal? Por ejemplo, ¿la palidez no desaparece en un evento isquémico? Si es así, ¿cuánto tiempo toma esto?

Dr. Rick Wilson: La palidez usualmente es permanente después de un evento isquémico (pérdida de la irrigación sanguínea).

P: ¿La información acerca de la relación excavación-disco es usualmente entregada a los pacientes? Mi relación excavación-disco no ha sido mencionada durante mis citas.

Dr. Rick Wilson: El doctor usualmente habla acerca de la extensión del daño. La información acerca del campo visual es más apropiada para la educación del paciente. Hay excavaciones casi completas o grandes: 0,85 a 0,90, que pueden ser normales, como con la que nació mi hijo. Entonces, es difícil evaluar el estado de un disco sin saber cómo lucía anteriormente, y sin tener un referente.

P: ¿0,7 OD (derecho) y 0,5 OI (izquierdo) indican que una persona está en riesgo de desarrollar glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Como mencioné antes, los números como esos no significan mucho a no ser que conozcamos lo que es normal para el paciente. Ciertamente, mientras más grande es la excavación, mayor es la posibilidad de que esté patológicamente aumentada. Sin embargo, puede ser normal para esa persona, como lo es para mi hijo.

P: ¿Qué síntomas podría notar un paciente con daño en el nervio óptico?

Dr. Rick Wilson: Usualmente, el daño en el glaucoma de ángulo abierto progresa muy lentamente, y permanece desapercibido hasta que la enfermedad está bastante avanzada.

P: ¿Existe alguna forma de decir clínicamente, ya sea durante el examen visual o usando el HRT u OCT, si la excavación y palidez son resultado de un estado disfuncional reversible o de una muerte celular irreversible?

Dr. Rick Wilson: La reversibilidad de la excavación es menor y es menos evidente mientras mayor es el paciente, y puede no significar mucho en términos de qué tan bien está trabajando el nervio. El factor más importante es cuán bien están trabajando las células ganglionares, lo cual no es algo que podamos ver.

P: ¿Existen guías para los oftalmólogos para tomar fotos estéreo de los nervios ópticos de los pacientes? Si es así, ¿cuán seguido deben ser tomadas esas fotos para su comparación?

Dr. Rick Wilson: Las fotos debieran ser tomadas pronto después del diagnóstico de glaucoma o de su sospecha y, al menos, cada vez que exista un cambio perceptible en el nervio óptico respecto a la foto original.

P: Mi oftalmólogo ha dejado de fotografiar nervios ópticos en su oficina, debido a que los técnicos tenían problemas en obtener buenas imágenes. Yo localicé un fotógrafo especializado en ese tipo de cosas y me ha tomado fotos. Me parece que las fotografías periódicas del nervio óptico serían críticas para el seguimiento de la progresión. ¿Cuán difícil es, realmente, obtener imágenes claras del nervio óptico?

Dr. Rick Wilson: La mayoría de los técnicos no pueden obtener las excelentes imágenes necesarias para mostrar cambios sutiles. En algunos lugares como en Wills, usamos fotógrafos médicos especialmente entrenados.

P: ¿La asimetría de la excavación del nervio óptico hace a alguien sospechoso de glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Sí. La mayoría de las excavaciones de las personas están dentro de 0,1 respecto a la otra. Una diferencia mayor hace a la gente sospechosa de glaucoma.

P: Tengo un tumor en el cerebro y soy sospechoso de glaucoma. ¿Puede determinarse si el tumor está obstruyendo el flujo sanguíneo al nervio óptico o si la obstrucción se debe a alguna otra causa?

Dr. Rick Wilson: Todo lo que puedo decir sin examinarlo es que, generalmente, se puede determinar si ha habido una pérdida sustancial del aporte sanguíneo al nervio óptico en su entrada al ojo o, con el tiempo, si existe compresión que esté dañando al nervio óptico.

P: Yo tengo una megalopapila (un nervio óptico anormalmente grande) y presión intraocular alta. ¿Cómo puede esto afectar mi tratamiento?

Dr. Rick Wilson: Ya que su nervio óptico luce anormal en su estado normal, será más difícil detectar cambios precoces y evaluar cuánto daño existe, comparado con un nervio normal.

[Nota del Editor: “La Megalopapila ha llevado a más diagnósticos erróneos de glaucoma que probablemente cualquier otra anomalía” (Manual de Manejo de Enfermedad Ocular.)]

P: ¿La muerte de parte del nervio óptico afecta la longevidad de la parte viva restante?

Dr. Rick Wilson: Gran pregunta. La respuesta es desconocida, pero la mayoría de nosotros piensa que sí, especialmente si ha habido daño significativo.

Moderador: Se dice que un 35 a 40% del nervio óptico se pierde antes de que el daño aparezca en un examen de campo visual. ¿La progresión posterior es lineal?

Dr. Rick Wilson: El daño a las células ganglionares puede ser lineal, pero parecerá más logarítmico. Esto es, el mismo incremento en la pérdida de células ganglionares, mostrará un cambio menor en un campo visual temprano, que cuando la enfermedad esté más avanzada.

P: ¿Qué es un halo peripapilar?

Dr. Rick Wilson: Es una pérdida de la capa de epitelio pigmentado retinal que rodea el nervio óptico. Esto genera la apariencia de un anillo de tejido más claro alrededor del nervio óptico.

P: Yo soy de Argentina, tengo 21 años de edad, y mi PIO es de 15 a 20 mm Hg. ¿Está en rangos normales?

Dr. Rick Wilson: El promedio de la PIO es 16 mm Hg, entonces 15 a 20 mm Hg está en rangos normales.

P: ¿Si existen signos de daño del nervio óptico con mis presiones, 15 a 20 mm Hg, debiera considerarse tratamiento para el glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Si usted tiene progresión del daño en el nervio óptico, o un nervio definitivamente dañado, entonces las gotas debieran ser consideradas.

P: Si, a mi edad de 21 años, mis presiones son de 15 a 20 mm Hg, ¿éstas aumentarán sin tratamiento mientras me hago más viejo?

Dr. Rick Wilson: Primero usted necesita tener la medición del grosor de sus córneas para estar seguro de que la lectura de 20 mm Hg es exacta y no necesita ser ajustada debido a que la córnea es más gruesa que lo normal.

Dr. Rick Wilson: ¿Cómo se determina la progresión?

Dr. Rick Wilson: Cualquier cambio visible del nervio óptico o del campo visual es progresión y necesita ser tratado agresivamente. Buenas noches a todos. Que tengan una buena semana.

Moderador: Gracias, Dr. Wilson. Como siempre, su generosidad de compartir tiempo y conocimiento es enormemente apreciada.