Enfrentando los Desafíos en el Tratamiento del Glaucoma
Destacados de la Charla
25 de Enero, 2006

Norma Devine, Editora
Traducción: Dra. Andrea Cruzat, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 25 de enero del 2006, el Dr. Jeff Henderer, especialista en glaucoma del Wills, y el grupo de charla de glaucoma discutieron sobre “Enfrentando los Desafíos en el Tratamiento del Glaucoma”.

Moderador: Dr. Henderer, esta noche nos gustaría discutir sobre cómo enfrenta los desafíos en el tratamiento de pacientes con glaucoma.

Dr. Jeff Henderer: Ese es un gran tema.

Moderador: ¿Cuáles son algunos de los desafíos que le ha tocado enfrentar?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, creo que hay desafíos grandes y pequeños. Los grandes desafíos serían cosas como que el 50% de las personas con glaucoma no saben que lo tienen. Y esto es en países desarrollados. Desafíos más pequeños serían cosas tales como que muchas personas no usan sus colirios como debieran.

Moderador: ¿Deberíamos comenzar con el gran desafío de ayudar a las personas que no saben que tienen glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: ¿Cómo hacemos que las personas se interesen en su propio cuidado, que vayan al médico y que luego usen sus gotas?

Moderador: Si.

Dr. Jeff Henderer: El rastreo del glaucoma es uno de mis principales intereses. Hemos desarrollado un protocolo de rastreo bastante bueno, pero sólo alrededor del 20% de aquellas personas que pensamos que necesitan seguimiento finalmente lo realizan.

Moderador: Estoy ayudando a formar una nueva organización, la Asociación de Organizaciones Internacionales de Pacientes con Glaucoma (AIGPO), para ayudar a personas de otras partes del mundo a comenzar grupos de apoyo.

Dr. Jeff Henderer: Creo que eso es fantástico. Sin embargo, le estamos predicando al coro. Necesitamos llevar el mensaje a todos aquellos que no están participando esta noche. Harry Quigley, un famoso doctor de glaucoma del Johns Hopkins, sugiere que el lugar para empezar es con los miembros de las familias de cada paciente con glaucoma. ¡Eso sería estupendo!

Moderator: ¿La mayoría de quienes asisten a los rastreos consultan a un oftalmólogo cuando se les recomienda?

Dr. Jeff Henderer: Al parecer, las personas que asisten a los rastreos están concientes del problema del glaucoma y tienen acceso a un médico, pero eligen no ir. No estoy seguro porqué.

P: Ellos necesitan recibir una llamada telefónica preguntándoles si han pedido una hora con un doctor.

P: ¿A qué se refiere con “rastreo”? ¿Es un examen de ojo o una serie de preguntas para evaluar factores de riesgo?

Dr. Jeff Henderer: Vamos a lugares, generalmente centros de adultos mayores, donde es probable encontrar pacientes con glaucoma. Medimos la visión, la presión intraocular, miramos el nervio óptico, le hacemos pruebas de campo visual e investigamos antecedentes familiares de glaucoma. Luego, realizamos una recomendación.

Moderador: ¿Tiene una van o camioneta con equipamiento?

Dr. Jeff Henderer: Generalmente yo conduzco mi auto. Pero otros también están interesados en rastrear el glaucoma. Por ejemplo, los Amigos de la Fundación del Comité del Congreso de Glaucoma han contribuido a la promoción de los rastreos. Ellos tienen furgonetas equipadas para realizar rastreos móviles. De hecho, justo realizamos un rastreo el sábado pasado en un centro comunitario en Delaware.

P: ¿El rastreo mejoraría si más optometristas usaran un tonómetro en vez de la prueba del puff para tomar la presión intraocular?

Dr. Jeff Henderer: Resulta ser que el rastreo usando sólo la presión intraocular es como tirar una moneda al aire. No es muy útil para identificar casos de glaucoma. En mi opinión, la mejor forma de rastrear es mirando el nervio óptico, tal como lo hacemos en la consulta. Esa puede ser una tarea ardua, debido a la dificultad inherente a ese examen, pero es la mejor manera.

P: Quizás lo que se necesita es generar más conciencia pública a través de intensas campañas publicitarias, tales como las campañas usadas para alentar a las personas mayores de 50 años a realizarse una colonoscopía o a las mujeres a realizarse una mamografía anual.

Dr. Jeff Henderer: Usted está en lo correcto al mencionar que otras enfermedades tienen una buena publicidad. El glaucoma realmente no la tiene. Estamos trabajando en ello a través de las relaciones públicas de la Fundación. El Dr. George Spaeth estará en televisión la próxima semana en el Canal 8.

P: Es demasiado malo que la audiencia esté tan limitada a la aparición del Dr. Spaeth en la televisión.

P: La mayoría de los pacientes con glaucoma son asintomáticos hasta que hay una pérdida considerable de campo visual. ¿Qué porcentaje puede ser rápidamente percibido a través del rastreo; esto es, el tiempo entre el comienzo del daño en el nervio óptico y que el daño en el campo visual se manifieste?

Dr. Jeff Henderer: Probablemente es mucho pedir diagnosticar a los pacientes con un glaucoma muy, muy temprano. Existe demasiada superposición entre la normalidad y la enfermedad temprana. Probablemente lo haríamos mejor encontrando a aquellas personas que tienen una enfermedad más avanzada. Hay que recordar que entre más sensible sea una prueba, existen mayores probabilidades de catalogar a personas normales como enfermas. Esto tiene un gran costo emocional y financiero. Además, tenemos que balancear el rastreo del glaucoma con el rastreo de otras enfermedades. Eso fue lo que la ciudad de Filadelfia me dijo: “De acuerdo, rastrearemos el glaucoma, pero entonces no podremos rastrear la diabetes”. ¿Cómo iba a discutir con eso? Hay sólo esta cantidad de dinero.

P: Dr. Henderer, muchos de los pacientes que se encuentran esta noche y que tienen alrededor de 50 años, pensaban que el glaucoma era una enfermedad de ancianos.

Dr. Jeff Henderer: Excelente punto. El glaucoma puede ocurrir a cualquier edad. La mayor parte de las veces, el riesgo de glaucoma aumenta en la medida que disminuye la visión de cerca (para leer), alrededor de los cuarenta años en adelante. Esto significa que las personas de todos modos se dirigirán a un oftalmólogo, entonces podemos examinar el glaucoma en esa ocasión. La historia familiar juega un papel importante a la hora de identificar a quienes pueden desarrollar de manera temprana la enfermedad.

P: ¿Es cierto que la clase de glaucoma que se ve en personas mayores (sobre los 60 años) tiene más probabilidades de progresar más lentamente que en los menores de 60 años? Si es así, ¿por qué no incentivar el rastreo de grupos más jóvenes?

Dr. Jeff Henderer: Estoy de acuerdo que el glaucoma parece ser más agresivo en personas jóvenes. Pero es tan infrecuente en este grupo que es como buscar una aguja en un pajar. Terminas encontrando muchas pajas filudas antes que verdaderas agujas.

P: La adherencia de los pacientes debe ser un desafío para los oftalmólogos. ¿Cómo puede decir si los pacientes están manteniendo la adherencia, además de verificar sus prescripciones?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, la mayoría de las gotas producen enrojecimiento de los ojos. Cuando veo a un paciente que no tiene los ojos rojos, entonces sospecho. Además de eso, es difícil saber. Hay que recordar, que las personas que van al médico, por definición, tendrán más probabilidades de adherencia. Es la gente que no vuelve, los que más nos preocupan.

P: Además de la detección temprana y la falta de adherencia, ¿considera que existen otros desafíos en el tratamiento?

Dr. Jeff Henderer: Probablemente la siguiente situación más común, es el paciente que no responde a los medicamentos. Algunas veces, cambiar las gotas puede ayudar y, en otras ocasiones, se debe considerar la cirugía. También debo mencionar que constantemente estamos luchando para evaluar la progresión de la enfermedad. Este es un concepto mal definido. Algunas veces puede ser un verdadero desafío evaluar la progresión. Ahora bien, si existe historia familiar, entonces, esas personas debiesen ser evaluadas. Es por esto, que a mis pacientes les digo que sus hijos y hermanos debieran ser examinados.

P: ¿Los pacientes que tienen dificultades para controlar su glaucoma se estabilizan o siempre tendrán ese problema?

Dr. Jeff Henderer: Supongo que tengo memoria selectiva para recordar esto. Me parece que el glaucoma que es difícil de controlar, es siempre resistente. No estoy seguro el por qué sucede. Un trabajo realizado en Francia, hace no mucho tiempo, encontró que las personas con una cierta mutación genética tenían menos probabilidades de responder a los medicamentos y, generalmente, necesitaban cirugía. Todavía estamos aprendiendo sobre esto.

P: ¿Qué opina sobre el rastreo del glaucoma primario congénito en bebes recién nacidos, de modo que los pediatras puedan diagnosticar el glaucoma en el nacimiento para empezar un tratamiento?

Dr. Jeff Henderer: Yo estoy a favor del conocimiento. No hay duda que el tratamiento temprano del glaucoma congénito es crucial para permitir el desarrollo de la visión. Cualquier cosa que ayude a identificar a quienes están enfermos, es útil.

P: ¿Considera que las reacciones alérgicas a los medicamentos y/o al preservante BAK, usado en muchas de las gotas, es un desafío en el tratamiento? ¿Cuán a menudo se encuentra con esa clase de problemas? Y, ¿cómo los enfrenta?

Dr. Jeff Henderer: Tiendo a considerarlos dentro de la categoría de “no responde a los medicamentos”, a pesar de que obviamente existe una diferencia entre “no poder usar” y “no disminuye la presión intraocular”. Generalmente ese problema no se puede sobrellevar. Tienes que intentar con colirios con otros preservantes (Alphagan P) o con menos BAK (Lumigan) o puedes tratar con colirios sin preservantes (timolol o pilocarpina) o tendrás que considerar la cirugía.

P: ¿Alguna vez ha tenido que lidiar con un paciente que haya desarrollado el síndrome de Stevens-Johnson, donde la reacción y la destrucción de tejido son severas? [Nota del Editor: el síndrome de Stevens-Johnson típicamente involucra la piel y las mucosas].

Dr. Jeff Henderer: No he visto el síndrome Stevens-Johnson.

P: El número de desafíos que enfrenta el tratamiento de pacientes con glaucoma parece ser abrumador. Incluye encontrar, si es que hay, qué medicamento funciona y lidiar con los efectos secundarios; preocuparse sobre la cirugía, las complicaciones y potenciales fracasos y, la progresión del glaucoma a pesar del esfuerzo de los médicos. Los desafíos parecen no terminar nunca.

Dr. Jeff Henderer: Eso es cierto para cualquier enfermedad crónica, desde la presión alta hasta la diabetes. Creo que todos podemos estar agradecidos de que contamos con una amplia variedad de medicamentos, generalmente con pocos efectos secundarios. Las técnicas quirúrgicas están mejorando, existen nuevas cosas en los trabajos y, para la mayoría de las personas, el glaucoma es una enfermedad con una progresión lenta.

El fin de semana pasado leí en el periódico de Filadelfia sobre una investigación que intenta descubrir qué hace que las personas altamente exitosas, sean exitosas. ¿Es el cerebro? ¿Es el dinero? El resultado es que el común denominador es la voluntad de ganar. Los que más tratan, son los que generalmente llegan a la cima. Es por este motivo que salas de charla como ésta son tan valiosas. Estas charlas ofrecen apoyo para mantener la lucha.

P: Buena analogía. ¡El glaucoma es una batalla de por vida!

P: ¿El incremento de pacientes con glaucoma que tienen acceso a información médica por medio del Internet, hace que el tratamiento sea más o menos desafiante?

Dr. Jeff Henderer: Yo le doy la bienvenida a los pacientes bien informados. Significa que me puedo comunicar mejor con ellos. Desafortunadamente, el Internet no permite una apreciación racional de la información. Por ejemplo, los efectos graves son raros, pero llaman mucho la atención. En general, estoy a favor que los pacientes tengan conocimiento.

P: ¿Cuál es la prueba más exacta para medir la PIO (Presión Intraocular)?

Dr. Jeff Henderer: La prueba más exacta es el tonómetro de aplanación de Goldmann. Su nueva versión, llamada TDC (Tonómetro dinámico de contorno) puede ser mejor, pero el Goldmann todavía es la prueba de elección.

P: ¿La trabeculectomía sigue siendo realizada del mismo modo que hace 30 años atrás?

Dr. Jeff Henderer: ¡Si! Resulta que tenemos un mayor entendimiento a respecto de muchos aspectos, desde el uso de anestesia hasta la reparación de una herida y el uso de agentes reguladores de la cicatrización. Esta muy alejado de ser perfecto, pero es mucho mejor. Siempre estamos buscando la forma de mejorar.

P: ¿Tiene alguna información sobre la nueva vacuna que está siendo desarrollada para el glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Sé que hay algunos trabajos en Israel que sugieren que el glaucoma podría ser una enfermedad autoinmune. Otros también han encontrado alguna evidencia sobre esto. La vacuna sería un intento por prevenir este proceso autoinmune. Por lo que sé, existe evidencia de la vacuna en modelos animales, pero no hay evidencia de su utilidad en seres humanos.

P: ¿Qué preguntas debiera hacer un paciente sospechoso de glaucoma en su primera cita con el especialista?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, las preguntas fundamentales son: “¿Por qué soy sospechoso? ¿Es por mi nervio óptico, mi presión intraocular, mi campo visual o mi historia familiar?" Entonces sabrá que seguir más atentamente.

P: La TLS (trabeculoplastía láser selectiva) está siendo excesivamente promocionada. ¿Usted piensa que será aplicada como el principal tratamiento para el glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Si, probablemente se volverá más común. Pero algunas personas no tienen ángulos abiertos y otras simplemente no responden al láser. No olviden que no existe evidencia en la literatura revisada, de la que yo esté al tanto, que la TLS sea un procedimiento repetible. Evidentemente nos gustaría que así fuera, pero no estoy en conocimiento de ningún estudio que lo indique.

P: ¿Piensa usted que usar menos que el número habitual de 50 disparos (180 grados) en la TLS podrían ser más de lo que se requiere actualmente para muchos de los pacientes con glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: No sé. Pienso que las personas están haciendo la TLS de demasiadas maneras como para sacar cualquier conclusión clara. A mi me gusta tratar con 270 grados, pero no tengo ninguna evidencia para sostener mi aproximación. Sin embargo, guarda espacio para después.

Moderator: La hora se pasó volando. Gracias Dr. Henderer.

Dr. Jeff Henderer: Muchas gracias a todos. Espero que esto haya ayudado. ¡Sigan trabajando duro!