Complicaciones asociadas a los implantes de drenaje
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1ero de Febrero del 2006

Norma Devine, Editora
Traducción: Dra. Carolina Aravena, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 1ero de Febrero del 2006, el Dr. Rick Wilson, especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutieron sobre “Complicaciones asociadas a los implantes de drenaje”

Moderador: Bienvenido nuevamente, Dr. Wilson. ¿Podría empezar la discusión sobre los implantes de drenaje describiendo su función por favor?

Dr. Rick Wilson: Un implante de drenaje es un aparato que toma fluido desde un lugar y lo entrega en otro. Fueron inicialmente desarrollados con fluido cerebro espinal para la hidrocefalia. En el ojo, un implante de drenaje toma fluido desde la cámara anterior o posterior del ojo y lo lleva a través de un tubo a una placa suturada al ecuador del ojo, que está, a mitad de camino hacia atrás, protegida por los huesos orbitarios.

Moderador: ¿Son todos los implantes de drenaje del mismo tamaño?

Dr. Rick Wilson: Los implantes de drenaje varían desde los implantes de drenaje infantiles, los cuales son sólo de 65 mm cuadrados aproximadamente (pero no me citen en esa información) a medianos, de 250 mm cuadrados, a grandes, de 350 mm cuadrados. Solíamos tener uno que medía 500 mm cuadrados, pero no daba mejores resultados y tenía más complicaciones. El implante de drenaje infantil es del tamaño de un botón de camisa. El implante más grande es tan grande como su pulgar desde la punta al primer nudillo.

P: ¿De qué tipo de material están hechos los implantes de drenaje? ¿Existe la posibilidad de que el cuerpo rechace un implante de drenaje como un objeto extraño?

Dr. Rick Wilson: Los materiales son generalmente silicona de alto grado o polimetilmetacrilato que son biológicamente inertes. No creo haber visto alguna vez un rechazo real.

P: ¿Generalmente se consideran los implantes de drenaje sólo después de trabeculectomías que han fracasado, o algunas veces son hechos antes de intentar una trabeculectomía?

Dr. Rick Wilson: Las indicaciones para un implante de drenaje, más que para una trabeculectomía, son las siguientes:

1. Una trabeculectomía con mitomicina-C previa, bien hecha, fallida.
2. Una conjuntiva muy cicatrizada como para elevar un colgajo conjuntival.
3. Neovascularización en un glaucoma neovascular aún no inactiva post PFC (panfotocoagulación láser), pero que la PIO (presión intraocular) obliga la cirugía.
4. Episodios de inflamación intraocular recurrentes graves.
5. Síndrome ICE (irido-corneal epitelial) agresivo.
6. Ostium interno de un implante de drenaje ubicado delante de un LIO (lente intraocular) de cámara anterior para evitar encarcelación del vítreo en pacientes que usted no desea realizar una VPP (vitrectomía de pars plana)
7. El uso de lentes de contacto es esencial para el paciente.

P: ¿Se están usando los implantes de drenaje en niños pequeños?

Dr. Rick Wilson: estamos empezando a usar implantes de drenaje en niños pequeños que no necesitan realmente presiones bajas para controlar su glaucoma, debido al riesgo a largo plazo de infecciones de la ampolla en alguien que podría no prestar atención a los signos de alarma.

P: ¿Cómo se afecta la visión por un cirugía de implantes de drenaje, tanto a corto como a largo plazo?

Dr. Rick Wilson: Usualmente, la visión no se torna borrosa por la inserción del implante de drenaje pero si por cambios en la PIO. Si la presión baja mucho, muchas personas desarrollan fluido entre las capas del ojo, llamado desprendimiento coroideo. Esto mantiene la PIO anormalmente baja, y distorsiona la retina tanto que la visión puede quedar reducida a cuenta dedos.

Moderador: ¿La mayoría de las complicaciones de las cirugías de implantes de drenaje están relacionadas al aparato mecánico actual o al ojo receptor que no responde como se espera?

Dr. Rick Wilson: La placa mantiene el tejido cicatricial lejos de alcanzar el tubo, cerrándolo. Una vez que el tejido cicatricial se desarrolla alrededor de toda la placa, cuando el humor acuoso sale del tubo, es contenido en este bolsillo de tejido cicatricial. El grosor del tejido cicatricial y el tamaño de la placa determinan la PIO resultante.

Moderador: ¿Cuáles son algunos de los tipos de complicaciones que pueden ocurrir después de una cirugía de implante de drenaje?

Dr. Rick Wilson: Una cosa acerca de los implantes de drenaje es que sólo son cañerías. Si el implante de drenaje no está funcionando, la abertura interna del tubo debe estar obstruida con el iris, sangre, etc. Usted puede ver la abertura interna del tubo para determinar si el vítreo u otra cosa está bloqueándola. Si el otro extremo terminal del tubo es el problema, usualmente se debe a excesivo tejido cicatricial o tejido cicatricial compresivo alrededor de la placa que está causando la PIO elevada.

P: ¿Cómo limpia el tubo?

Dr. Rick Wilson: Si el problema es vítreo, la gelatina clara que llena la parte de atrás del ojo, algunas veces puede usarse láser. Si es sangre, puede necesitarse cirugía para removerla. Mientras la tasa de éxito con los implantes de drenaje es más alta que con la trabeculectomía, la PIO usualmente no es tan baja como con las trabeculectomías. Una o más cirugías pueden requerirse para alcanzar la máxima tasa de éxito.

Moderador: ¿Qué se puede hacer con el crecimiento de tejido cicatricial en el área de la placa?

Dr. Rick Wilson: Hemos tratado empapando el área con mitomicina, pero nuestros estudios muestran que después de unos pocos meses esto ayuda poco. Los británicos, sin embargo, aún creen en esa técnica.

P: ¿Después de cuántos implantes de drenaje que han fallado debido al tejido cicatricial usted reconsidera si es recomendable implantar otro? ¿Si otro implante de drenaje no es recomendable, qué puede intentarse entonces?

Dr. Rick Wilson: Usualmente, yo uso dos placas arriba en un paciente con visión binocular, esto es, que ve con ambos ojos. En pacientes con un sólo ojo, uso dos placas arriba y una abajo, siendo un total de tres. Si el número máximo de placas no ha controlado la PIO (presión intraocular), entonces debemos agregar ciclofotocoagulación para reducir la cantidad de fluido que el ojo produce e igualar con la cantidad de fluido que sale a los reservorios de los implantes de drenaje.

P: ¿Qué es la ciclofotocoagulación?

Dr. Rick Wilson: La ciclofotocoagulación es un procedimiento en el cual se aplica láser al cuerpo ciliar (la parte del ojo que fabrica el fluido) de modo que el ojo no fabrique mucho fluido.

P: Tres implantes de drenaje me parece un alto número cuando dos implantes de drenaje ya han fallado debido a la formación de tejido cicatricial. ¿Cuál es el razonamiento cuando decide un tercero? ¿Es la ciclofotocoagulación o la CFE (ciclofotocoagulación endoscópica) mucho más riesgosa? ¿Por qué no hacerla después de un implante de drenaje fallido?

Dr. Rick Wilson: Nosotros generalmente agregamos placas si la primera placa fue parcialmente exitosa; por ejemplo, la PIO (presión intraocular) disminuye de 44 a 28 mm Hg. Tal vez aumentando el área de drenaje se podría controlar la PIO. Es importante esperar después de la “fase de ampolla alta”, cuando el tejido cicatricial alrededor de la placa esté denso. Después de cuatro meses, el tejido cicatricial puede remodelar, con más poros para que el humor acuoso filtre, y la PIO puede bajar sin manipulación alguna.

P: ¿Puede un sangrado durante una cirugía de implante de drenaje ser prevenido si es realizada más suavemente? Mi madre dijo que se sentía como si el implante de drenaje fuera introducido a la fuerza. Desafortunadamente, ahora, 2 ½ años y cinco cirugías más tarde, no tiene visión en el único ojo bueno que tenía. Está bastante deprimida.

Dr. Rick Wilson: Generalmente, el sangrado es un tema sólo en aquellos pacientes con glaucoma neovascular que han tenido una oclusión de vena en la retina, o diabetes grave que lleva a que nuevos y frágiles vasos crezcan en la superficie del iris y sobre la malla trabecular, o en personas mayores si la PIO disminuye mucho después de que el implante de drenaje comienza a funcionar. Sin el soporte de la presión en el ojo empujando la capa media del ojo, la coroides (la cual está constituída completamente de vasos) contra la pared del ojo, un débil punto en los vasos puede romperse y causar sangrado entre la esclera y la retina. Esto puede ser devastador, o sólo un problema a corto plazo, dependiendo de su extensión.

P: ¿Cuál es el rango de la presión post-operatoria que puede causar la hemorragia coroidea?

Dr. Rick Wilson: Varía con el estado de salud de la coroides. La mayoría de las personas sangran con PIOs bajo los 8 mm Hg. Mientras más baja es la PIO, menos soporte para la coroides, y la situación es más peligrosa.

P: ¿Si no hay diabetes ni historia de sangrados, por qué podría ocurrir el sangrado?

Dr. Rick Wilson: El colesterol que cubre la pared de los vasos puede hacer que estén rígidos. Cuando la PIO es baja, los movimientos del ojo hacen que la pared del ojo se doble, curvando esos vasos que no está acostumbrados a ser doblados y posiblemente causando una rotura en ellos. Los sangrados a menudo ocurren cuando el paciente está durmiendo y soñando, esto es, sueño REM (movimiento rápido de los ojos).

Moderador: Gracias por venir esta noche a pesar de tener un resfriado. Esperamos que se recupere rápido.