Complicaciones asociadas a los láser
Destacados de la conversación
8 de Febrero del 2006

Norma Devine, Editora
Traducción: Dra. Carolina Aravena, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 8 de Febrero del 2006, el Dr. Rick Wilson, especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutió sobre “Complicaciones asociadas a los láser”

Moderador: buenas tardes, Dr. Wilson. Esta noche el tema es “Complicaciones Asociadas a los Láser”. ¿Qué tipo de láser usa en su práctica?

Dr. Rick Wilson: Uso un láser argón, un láser selectivo, un láser kriptón (lo siento, Superman) o un láser teñido y un láser neodimio YAG (Nd:YAG).

Moderador: ¿Cómo usa esos láser?

Dr. Rick Wilson: Uso el láser argón para cortar suturas después de la trabeculectomía, el láser selectivo para la trabeculoplastía, el láser kriptón (un láser rojo) para cortar suturas si ha habido cualquier sangrado bajo la conjuntiva, y el láser YAG para las iridotomías.

Moderador: ¿Son algunos láser más seguros que otros?

Dr. Rick Wilson: El láser selectivo parece ser más seguro, pero ocurren alzas de presión post-operatoria.

P: ¿Qué tipo de láser es usado para limpiar un lente opaco?

Dr. Rick Wilson: Un láser Nd:YAG es usado para abrir una “catarata secundaria” opaca, una opacidad de la cápsula detrás del lente intraocular

P: ¿Qué complicaciones pueden ocurrir cuando un paciente con uveítis que ha tenido una trabeculectomía recibe ese procedimiento?

Dr. Rick Wilson: La opacificación será mucho más común en un paciente con uveítis. Debido a la inflamación extra en el ojo, puede ocurrir edema en la parte de atrás del ojo.

P: ¿Existen más o menos complicaciones con la trabeculotomía láser que con la trabeculectomía quirúrgica?

Dr. Rick Wilson: Las complicaciones que siguen a la trabeculotomía son menos y generalmente menos severas, sin embargo, también he visto pérdidas de córneas y cámaras planas debido al láser.

P: ¿Qué causa la pérdida de las córneas?

Dr. Rick Wilson: Si se libera mucha energía, especialmente en forma de calor, en la cámara anterior, puede cocinar la superficie de la córnea, volviéndola blanca.

P: ¿Qué causaría que la cámara se aplane?

Dr. Rick Wilson: Si una panfotocoagulación retinal láser para la retinopatía diabética es muy intensa, puede causar que la coroides se hinche, empujando el iris hacia delante en la malla trabecular.

P: ¿Existen diferencias entre las complicaciones derivadas de la tabeculoplastía y la iridectomía láser?

Dr. Rick Wilson: Sí. Las complicaciones más comunes de una iridectomía son el sangrado y lesiones a la córnea o al cristalino. La complicación más común de una trabeculoplastía es un alza en la presión intraocular, aunque la inflamación y ojo rojo pueden tardar en desaparecer en algunos pacientes.

P: ¿Qué son los sangrados y cómo se tratan?

Dr. Rick Wilson: Un vaso en el iris puede ser cortado mientras el láser explosiona su camino a través del iris, causando el sangrado. La presión del lente usado para enfocar el láser aumentará la PIO (presión intraocular) lo suficiente para parar el sangrado.

P: Yo no sabía que un iris podía sangrar. ¿Mi iris es traccionado por el síndrome ICE, pero ese tipo de daño no causaría que sangre, o si?

Dr. Rick Wilson: La membrana que tracciona su iris parece dañar el aporte sanguíneo, entonces existen agujeros de desgaste en el iris donde el tejido no obtiene flujo sanguíneo y simplemente desaparece. En otras áreas, el tejido es separado por la membrana. El sangrado nunca es un problema a no ser que el iris se corte.

P: ¿Qué es una iridectomía? ¿Ésta soluciona el problema permanentemente?

Dr. Rick Wilson: Durante una iridectomía, un pequeño agujero es cortado en el iris. En la mayoría de los pacientes con ángulos estrechos, ésta sí soluciona el problema. Si ha habido cierre angular pre-existente, la iridectomía puede no abrir el ángulo. Un pequeño porcentaje de pacientes con iris plateau no les será de ayuda para evitar el cierre angular.

P: Tuve un dolor terrible después de uno de mis múltiples láser. ¿Es inusual el dolor severo?

Dr. Rick Wilson: Sí, aunque algunos ojos, especialmente aquellos que ya han recibido mucho láser, son más sensibles.

P: ¿Cuál es la principal razón para que una TLS falle?

Dr. Rick Wilson: La principal razón es un paciente que carece de las mejores características para andar bien. El éxito con el láser está directamente relacionado a la edad del paciente y al diagnóstico correcto. Mientras mayor es el paciente, mejor.

El diagnóstico correcto incluye glaucoma pseudoexfoliativo (PSXF), pigmentario, primario de ángulo abierto y de tensión normal. También se necesita que haya suficiente pigmento en la malla trabecular que absorba la energía del láser. Veo muchos pacientes en estos días que han recibido láser y que no funcionó. Eso podría haber sido predicho fácilmente antes de la cirugía láser.

P: ¿Usted está usando exclusivamente TLS para las trabeculoplastías?

Dr. Rick Wilson: Casi exclusivamente, porque tenemos un TLS. Hasta que se pruebe que un TLS puede ser repetido múltiples veces, existe poco ímpetu para que un doctor compre un TLS.

P: Sin embargo, juzgando por el número de pacientes con glaucoma en nuestro grupo de conversación que ha recibido una trabeculectomía, la TLS parece ahora ser efectuada más a menudo que la TLA.

Dr. Rick Wilson: Pienso que eso es cierto. Esto es lo nuevo, algo que espero sea significativamente mejor, aunque no puedo estar seguro.

P: ¿Existen diferencias en el número de complicaciones entre la TLA y la TLS?

Dr. Rick Wilson: Sí. La TLS es un procedimiento más benigno, sin embargo una TLA juiciosa de baja energía y una TLS tendrán complicaciones muy similares. Los efectos de la TLS en el ojo son invisibles, mientras que las quemaduras de la TLA pueden a menudo ser vistas durante la visión de alta magnificación de la malla trabecular.

P: ¿Qué evento adverso o condición impediría la repetición de una TLS?

Dr. Rick Wilson: Si la TLS fue bien hecha la primera vez y no funcionó satisfactoriamente, sería poco útil repetirla.

P: Me dijeron que si no existía suficiente pigmento en la malla trabecular, la TLS aún podría ser realizada cambiando la frecuencia del láser. ¿Entendí algo mal?

Dr. Rick Wilson: La TLS es un YAG de doble frecuencia, fijado a una frecuencia estándar. No puede ser cambiada. Lo que usted tal vez ha escuchado se refiere a las sugerencias de un estudio de que la TLS podría no necesitar tanto pigmento como la TLA para ser efectiva. Este no fue un estudio sólido.

P: Tuve una lluvia de puntos negros después de recibir láser para limpiar un implante opaco. ¿Qué son esos puntos?

Dr. Rick Wilson: Esos fueron probablemente pequeñas piezas de la cápsula opaca que fue abierta. Ellos flotan alrededor en la gelatina vítrea hasta que finalmente se hunden fuera de su visión.

P: ¿Las partículas flotadoras son comunes después del láser?

Dr. Rick Wilson: Sólo después de capsulotomías

P: ¿La TLS funciona bien en gente con ojos azules?

Dr. Rick Wilson: El color del iris importa poco. Es la cantidad de pigmento capturado en la malla trabecular el que permite que la energía del láser (Amplificación de la Luz por Emisión Estimulada de Radiación) sea absorbida.

P: ¿Puede en alguna ocasión el láser causar visión borrosa persistente?

Dr. Rick Wilson: Si el láser alcanza la retina, causa lesión corneal o una importante inflamación intraocular, el láser podría causar visión borrosa persistente.

P: ¿Si una trabeculectomía no está funcionando tan bien como se espera, puede intentarse el láser (trabeculotomía)?

Dr. Rick Wilson: Ocasionalmente, una membrana que está cubriendo la abertura interna del drenaje de la trabeculectomía puede ser abierta con el láser.

P: ¿Puede un nervio ser impactado cuando el láser corta a través del iris?

Dr. Rick Wilson: Probablemente, pero nunca he sabido que esto sea un problema.

P: ¿Cuán común es el síndrome de iris plateau?

Dr. Rick Wilson: El síndrome de iris plateau es poco común; tal vez 3% de todos los casos de glaucoma por cierre angular.

P: ¿Cuántas veces una iridoplastía puede ser repetida con seguridad en un caso de glaucoma de ángulo estrecho y síndrome de iris plateau?

Dr. Rick Wilson: Yo he hecho iridoplastías en muchos pacientes tres veces, pero no más. Usualmente, a ese tiempo, la catarata está lista para ser removida. La remoción de la catarata resulta en más espacio en la parte anterior del ojo.

P: He visto imágenes comparativas mostrando la malla trabecular (MT) después de procedimientos de TLA y TLS. En las imágenes de TLA, la MT está muy enredada, como un plato de espagueti. En las imágenes de TLS, la MT luce más ordenada, con claros agujeros que perforan a través de ella. ¿Por qué es diferente la apariencia?

Dr. Rick Wilson: Ambos láser parecen estimular la división de las células que cubren la malla. Las nuevas células formadas son mucho más activas, comiendo los deshechos que se acumulan en la malla y deshaciéndose de ellos. El argón causa una pequeña quemadura; el efecto de la TLS no puede ser visto sólo con microscopía de luz.

P: ¿Qué le pasa a la malla en la TLA y TLS que causa la pérdida de su efectividad?

Dr. Rick Wilson: Los deshechos que causaban el glaucoma original continúan llegando y finalmente producen que el efecto del láser caiga.

Moderador: Gracias por esta gran conversación, Dr. Wilson.