Evaluación del Glaucoma de Tensión Normal
Lo destacado de la charla
22 de febrero de 2006

Norma Devine, Editora

Traducción: Dr. Eduardo Labbé, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 22 de febrero de 2006, el Dr. Rick Wilson, especialista en glaucoma del Wills y el grupo de discusión de glaucoma conversaron sobre “Evaluación del Glaucoma de Tensión Normal”.

Moderador: El tema de esta noche es “Evaluación del Glaucoma de Tensión Normal”. Dr. Wilson, ¿en qué consiste una evaluación y qué es el glaucoma de tensión normal (GTN)?

Dr. Rick Wilson: Una evaluación es el examen diagnóstico del paciente, tanto físico como con aparatos diagnósticos en el laboratorio. El glaucoma de tensión normal es un término que engloba múltiples entidades que producen daño del nervio óptico, que parecen ser glaucoma, pero sin elevación de la presión intraocular (PIO).

P: ¿Qué cosas busca en el diagnóstico de GTN?

Dr. Rick Wilson: Lo primero es asegurarse de que el paciente realmente tiene glaucoma. El nervio óptico podría tener en forma natural una excavación fisiológica grande; es decir, parecer un glaucoma pero no serlo. Una oclusión de rama venosa retinal antigua, una hemorragia retinal, un desprendimiento de retina, un tumor o una neuropatía óptica isquémica podrían producir un campo visual que asemeja un glaucoma, pero está causado por otra cosa. La esclerosis múltiple, las drusas del nervio óptico o un tumor que comprime el nervio óptico podrían también parecerse lo suficiente a un glaucoma para engañar a todos, salvo a un observador cuidadoso.

P: ¿Qué sigue luego de determinar que el paciente tiene glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Luego debe descartarse que el paciente tenga el tipo más común, un glaucoma primario de ángulo abierto. El paciente puede tener córneas delgadas, por ejemplo después de una cirugía refractiva o en forma natural, que originan una PIO falsamente baja. El paciente puede presentar fluctuaciones de PIO altas durante el día que han sido pasadas por alto. Quizás el paciente se encuentra actualmente en tratamiento con un beta bloqueador sistémico que baja la PIO, pero no estaba usando un beta bloqueador cuando ocurrió el daño del nervio óptico. O puede ser que el paciente haya tenido en el pasado un glaucoma traumático, inducido por corticoides o inflamatorio que causó el daño, pero el trastorno mejoró y la PIO es normal.

P: ¿Qué causas del GTN pueden ser tratadas?

Dr. Rick Wilson: Las causas tratables son una frecuencia cardiaca irregular o un problema sanguíneo, como la anemia severa o tener la sangre muy espesa, como en la policitemia vera o en uno de los síndromes de hiperviscosidad, o cuando las plaquetas son muy pegajosas.

P: ¿Qué son la policitemia vera y los síndromes de hiperviscosidad?

Dr. Rick Wilson: Una persona con policitemia vera tiene demasiados glóbulos rojos, de manera que la sangre es tan espesa que presenta dificultad al pasar a través de los vasos sanguíneos pequeños como las arterias ciliares posteriores cortas que irrigan el nervio óptico. Si hay mucha proteína del suero en la sangre puede volverla tan espesa que se presenta el mismo problema, es decir, viscosidad elevada.

P: ¿Qué causas pueden no ser tan tratables como las que mencionó?

Dr. Rick Wilson: Pueden ser una presión arterial sistémica muy baja, posiblemente sólo en la noche, o un síndrome vasoespástico, como la migraña o el síndrome de Raynaud. Se cree que la apnea del sueño es un factor contribuyente y la enfermedad autoinmune completa las otras causas posibles que podrían ser tratadas.

Moderador: Al parecer el diagnóstico de GTN es complicado y toma mucho tiempo.

Dr. Rick Wilson: El médico puede intentar hacer un diagnóstico tentativo, pero entonces está obligado a intentar de encontrar una causa con la esperanza de que pueda ser algo tratable. Yo siempre incluyo a un buen internista para que me ayude a buscar causas sistémicas.

P: ¿Podría un oftalmólogo ser capaz de reconocer un glaucoma y tratarlo, o es necesario un especialista en glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Un buen oftalmólogo general debería ser capaz de reconocer y tratar un glaucoma de manera rutinaria. Un especialista es útil cuando el diagnóstico es dudoso o el tratamiento no parece estar deteniendo el daño.

P: Al parecer nosotros tenemos varios pacientes más jóvenes que están siendo diagnosticados y tratados por GTN. ¿Cuán frecuente es el GTN entre las personas de 40 y 50 años?

Dr. Rick Wilson: Yo rara vez veo GTN bajo los 60 años y eso es generalmente en mujeres con presión arterial sistémica inusualmente baja.

P: ¿Qué considera como presión arterial sistémica baja?

Dr. Rick Wilson: Mi guía general es bajo los 90/60 mmHg. Sin embargo, esta presión puede sólo encontrarse en la noche o en forma intermitente. En la noche, cuando una persona se acuesta, la PIO aumenta un par de mm en personas normales, pero puede aumentar anormalmente en algunos pacientes con glaucoma. El tener una presión arterial baja cuando la presión del ojo es máxima disminuye la fuerza de la sangre que está siendo empujada hacia el ojo contra la presión dentro del ojo. Esto disminuye el flujo sanguíneo al nervio óptico.

P: ¿Una presión arterial baja de 90/60 mmHg también tiene efectos adversos para el nervio óptico durante el día cuando el paciente está de pie y despierto?

Dr. Rick Wilson: En cualquier momento, si la presión arterial cae demasiado debajo de los 90/60 mmHg, la fuerza de la sangre que está siendo llevada hacia el ojo puede no ser adecuada.

P: ¿Hay algún rango de PIO que se vea con mayor frecuencia en el GTN?

Dr. Rick Wilson: El tener todas las mediciones de presión bajo los 22 mmHg calificaría como GTN.

P: A mí se me diagnosticó un GTN a los 44 años y tuve mi primera trabeculectomía menos de cuatro años después. Usted ha mencionado tantas otras posibilidades y yo realmente dudo que hayan sido descartadas. De hecho tengo apnea del sueño (no tratada) y colesterol elevado y mi madre tiene tanto policitemia vera como fibrilación auricular entre otros problemas físicos. Me van a programar pronto para una trabeculectomía en mi otro ojo. ¿Debería solicitar estudios adicionales antes de proceder con otra trabeculectomía?

Dr. Rick Wilson: Ciertamente me gustaría un examen físico acabado en busca de cualquier causa de disminución del flujo sanguíneo o un problema neurológico. Un registro de la presión arterial de 24 horas sería también fácil de hacer. De todas maneras trataría la apnea del sueño si es significativa.

P: Gracias. Se determinó que la apnea del sueño era leve cuando se diagnosticó hace algunos años. No la he vuelto a evaluar desde entonces. ¿Debería? También se me realizó una RM para descartar un tumor que estuviera presionando el nervio óptico. ¿Son importantes para mí y para mi diagnóstico de GTN la policitemia vera y la fibrilación auricular de mi madre?

Dr. Rick Wilson: Un hemograma y un ECG (conteo sanguíneo y trazado cardíaco) responderían eso fácilmente. Dado que al parecer la apnea del sueño aumenta la PIO cuando el paciente está durmiendo, sería bueno volverla a evaluar. Recuerde solicitar una evaluación de un buen internista si no ha tenido una.

P: Yo tengo GTN. La PIO en un ojo se encuentra en forma constante un punto bajo la PIO en el otro ojo. Tengo daño del nervio óptico en el ojo con la menor presión sin progresión aparente por varios años. Mi experiencia subjetiva de pérdida de visión es que fue repentina.

La evaluación que tuve, aparte de los exámenes habituales en la consulta, incluyeron un ECG, paquimetría (medición del grosor corneal), hemograma (estudio sanguíneo), TAC (especialmente para evaluar los senos) y una RM (para buscar tumores cerebrales). Ahora tengo exámenes regulares cada tres a cuatro meses, así como, periódicamente, exámenes de campo visual, HRT y fotos de los nervios ópticos. Ya no estoy con medicamentos.

El daño de mi nervio óptico ocurrió durante o poco tiempo después de una cirugía dental bajo anestesia general. Después de la cirugía, el ojo estaba bastante rojo. Los únicos otros factores de alerta son colesterol elevado y sangre algo espesa, según el hemograma. El ojo dañado, la ceja y el área de la sien son en general molestos.

Dr. Rick Wilson: Según un experto, 50% de los pacientes que parecen glaucoma de tensión normal nunca progresan. Es poco probable que sea glaucoma, sobre todo si su daño fue rápido sin presión elevada. Quizás su presión arterial estaba baja durante su cirugía dental y su ojo no estaba recibiendo tanta sangre como necesitaba. La evaluación parece adecuada y la prueba está en que no ha habido ningún cambio en varios años sin tratamiento, si le he entendido correctamente.

P: ¿Tienen algún rol en el glaucoma los problemas sinusales?

Dr. Rick Wilson: Las infecciones sinusales, especialmente las crónicas, pueden causar inflamación intraocular que puede causar glaucoma o, si son muy crónicas, erosionar el hueso y causar presión sobre el nervio óptico.

Moderador: Dr. Wilson, ha terminado nuestra hora. Muchas gracias por compartir su tiempo y conocimiento.

Dr. Rick Wilson: Ha sido un placer, Steve BC. Hizo un excelente trabajo como moderador, Que tengan todos una buena semana.