Terapia Combinada
Lo destacado de la Charla
1º de marzo de 2006

Editora, Norma Devine

Traducción: Dr. Eduardo Labbé, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 1º de marzo de 2006, el Dr. Elliot Werner, especialista en glaucoma del Wills y el grupo de discusión en glaucoma conversaron sobre “Terapia Combinada”

Moderador: Bienvenido Dr. Werner. El tema de esta noche es “Terapia Combinada”. ¿Puede comenzar explicando qué significa?


Dr. Elliot Werner: Terapia combinada se refiere al uso de más de un medicamento para tratar un trastorno específico, debido a que la combinación funciona mejor que cualquiera de los medicamentos usados en forma individual.

Moderador: ¿Cuál es la diferencia entre la terapia de combinación libre y la terapia de combinación fija?

Dr. Elliot Werner: Terapia de combinación libre se refiere al uso de los medicamentos de manera tal que la dosificación de cada uno pueda cambiarse en forma independiente de los otros. Combinación fija se refiere al uso de los medicamentos en dosificaciones fijas o estándar. Si se quiere cambiar la dosis en un tratamiento de combinación fija, debe cambiarse la dosis de todos los agentes.

Moderador: ¿Cuántos medicamentos se combinan en un tratamiento de combinación fija?

Dr. Elliot Werner: La mayoría de las terapias combinadas tienen dos o más medicamentos combinados en un solo comprimido o gota.

P: ¿Cuáles son algunos de los medicamentos de combinación fija?

Dr. Elliot Werner: En glaucoma, el fármaco de combinación fija usado más frecuentemente es Cosopt, el cual es una combinación fija de Trusopt y timolol. Hay algunas combinaciones más antiguas, como E-pilo, que es una combinación fija de epinefrina y pilocarpina, pero en la actualidad rara vez se usa. En Europa existe Xalcom, que es una combinación fija de Xalatan y timolol, pero no está disponible en EEUU. Creo que también está disponible en Canadá.

P: ¿Cuáles son los distintos tipos de medicamentos para glaucoma y en qué se diferencian?

Dr. Elliot Werner: Existen dos tipos de medicamentos, los mióticos (pilocarpina, carbacol) y las prostaglandinas (Xalatan, Travatan, Lumigan), que disminuyen la presión intraocular aumentando el flujo de salida, es decir, sacan más rápido el líquido del ojo. Los beta-bloqueadores (timolol, Betagan, Betoptic), adrenérgicos (epinefrina, Alphagan, brimonidina) y los inhibidores de la anhidrasa carbónica (Diamox, Trusopt, Azopt, Neptazane) disminuyen la presión intraocular (PIO) disminuyendo la secreción de humor acuoso.

P: Cuando se inicia una terapia combinada, ¿la idea es agregar una gota que tenga un efecto diferente pero complementario?

Dr. Elliot Werner: Las terapias de combinación ideales combinan dos o más agentes cuyos efectos son aditivos, o más que aditivos. Algunas combinaciones son menos que aditivas, como el combinar prostaglandinas y mióticos.

P: ¿Hay algunas combinaciones que usen gotas de compañías farmacéuticas distintas?

Dr. Elliot Werner: La única combinación fija con la que estoy familiarizado en los EEUU es Cosopt y ambos agentes son fabricados por Merck. En algunos casos, como Xalcom, Xalatan es fabricado por Pfizer y timolol está disponible en forma genérica, de modo que puede ser fabricado por cualquiera. Las compañías farmacéuticas competidoras rara vez cooperan para producir un producto de combinación fija, a menos que una compañía le compre a otra una licencia.

P: Si una gota no está siendo efectiva, ¿cambiaría inmediatamente el medicamento del paciente por una gota de combinación fija o agregaría la segunda gota para evaluar si ayuda y entonces cambiaría a la combinación fija? ¿Si ambas no funcionan como combinación libre, es probable que funcionen como combinación fija?

Dr. Elliot Werner: Eso depende de la medida en que la primera gota “no esté funcionando”. Si no funciona para nada, es decir, la presión es la misma después del medicamento en relación al inicio, no tiene sentido mantener el agente. Debería suspenderse e intentar otro medicamento. Si funciona un poco, pero no tan bien como se esperaría, es decir, disminuye la presión, pero no tanto como se desearía, entonces tiene sentido una combinación al agregar otra gota. Si dos medicamentos no funcionan juntos como combinación libre, tampoco funcionarán como combinación fija.

P: ¿Existe consenso sobre si es más efectiva una terapia de combinación libre o fija?

Dr. Elliot Werner: Para obtener la aprobación de la FDA, una combinación fija debe ser al menos tan efectiva como ambos medicamentos administrados como combinación libre. En general son igualmente efectivos, siempre que la química de los medicamentos permita unirlos en un comprimido o botella. La principal ventaja de las combinaciones fijas es la comodidad para el paciente.

P: ¿Si agrega un medicamento, está agregando también efectos secundarios? ¿Existe alguna ventaja de las combinaciones fijas en relación a los efectos secundarios?

Dr. Elliot Werner: Probablemente no. El perfil de efectos secundarios de las combinaciones fijas y libres es aproximadamente el mismo. La principal ventaja de las combinaciones libres es que si se tienen efectos secundarios con un medicamento se puede ajustar su dosis sin cambiar la del otro medicamento.

P: ¿Si una gota ya no es efectiva y se agrega otra gota, debe suspenderse la gota original o esto es riesgoso?

Dr. Elliot Werner: Si el medicamento ya no es efectivo, es probablemente mejor suspenderlo y cambiarlo. Si todavía tiene algún efecto, pero no el suficiente, se agrega otra gota. El objetivo real de la terapia combinada es usarla para tratar un trastorno debido a que se ha demostrado que es más efectiva que cualquier terapia individual. Este no es en realidad el caso del glaucoma.

P: ¿Puede por favor explicarlo?

Dr. Elliot Werner: El fundamento de la terapia combinada es que ha demostrado ser mucho más efectiva que la terapia individual para una enfermedad específica, por lo que se usa en forma rutinaria en esa enfermedad. Este no es el caso del glaucoma, de manera que el término “terapia combinada” lleva un poco a confusión.

P: Dado que Cosopt (dorzolamida clorhidrato – timolol maleato) es una combinación, ¿es de segunda elección después de intentar los medicamentos por separado?

Dr. Elliot Werner: Para glaucoma sí, debido a que no existe evidencia de que usar Cosopt como tratamiento primario sea mejor que usar un medicamento individual que baje la PIO de manera adecuada. Esto es distinto, por ejemplo, para la tuberculosis, donde el tratamiento inicial con terapia combinada es mucho más efectivo que cualquier medicamento solo.

P: ¿Hay menos preservantes en los productos de combinación fija?

Dr. Elliot Werner: Eso es así y es otra ventaja potencial de los productos combinados. El principal obstáculo para desarrollar productos combinados para glaucoma han sido las interacciones químicas de los medicamentos cuando están en solución en la misma botella, lo que tiende a disminuir su efectividad.

P: ¿Cree que los beta-bloqueadores deban evitarse en el glaucoma pigmentario dado que, con menos humor acuoso, la densidad de pigmento libre puede aumentar? Si es así, ¿qué puede agregarse a un análogo de prostaglandinas en un paciente con glaucoma pigmentario?

Dr. Elliot Werner: Creo que esa es una contraindicación teórica, pero no ha sido demostrada. Tanto los beta-bloqueadores como las prostaglandinas pueden ser muy seguros y efectivos en el glaucoma pigmentario.

Moderador: Dr. Werner, antes de irse, ¿tiene algún otro comentario sobre la terapia de combinación?

Dr. Elliot Werner: La terapia combinada, a diferencia de la monoterapia, es en realidad más importante en el tratamiento de otras enfermedades que para el glaucoma. Por ejemplo, se ha demostrado que la terapia combinada es mucho más efectiva en el tratamiento de la tuberculosis, SIDA o hipertensión severa, por nombrar algunas, que la terapia individual. Debido a esto, el tratamiento inicial de estas enfermedades generalmente incluye terapia combinada desde el principio.

El glaucoma generalmente no se trata con terapia combinada como tratamiento de primera línea. Partimos con un medicamento. Si es inadecuado, agregamos otro. Pero a diferencia de otras enfermedades, las terapias combinadas no son un tratamiento estándar en glaucoma.

Moderador: Muchas gracias por su tiempo y excelentes respuestas.

Dr. Elliot Werner: De nada. Los veré a todos la próxima vez.