Métodos de Evaluación Clínica
Lo destacado de la Charla
22 de marzo de 2006

Editora, Norma Devine
Traducción: Dr. Eduardo Labbé, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 22 de marzo de 2006, el Dr. Jeff Henderer, un especialista en glaucoma del Wills y el grupo de discusión de glaucoma conversaron sobre “Métodos de Evaluación Clínica”.

Moderador: El tema de esta noche es “Métodos de Evaluación Clínica”. ¿Dr. Henderer, qué debería incluir una evaluación clínica de glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, el primer paso es siempre tomar la historia. Esto incluye información sobre síntomas visuales e historia familiar. También incluye elementos como la historia de la presión intraocular (PIO) y enfermedades como presión arterial baja, migrañas, diabetes y otros.

Moderador: ¿Qué sigue?

Dr. Jeff Henderer: El siguiente paso es examinar el ojo. Es necesario observar cuidadosamente el nervio para determinar si existe glaucoma. Una vez completada la historia y el examen, se decide si la enfermedad está presente y qué hacer con ella.

Moderador: ¿Cuáles son las principales herramientas usadas en la evaluación clínica?

Dr. Jeff Henderer: Las principales herramientas son los ojos, oídos y cerebro del médico. Las herramientas complementarias incluyen el tonómetro de aplanación para medir la PIO, el examen de campo visual y quizás las imágenes del nervio óptico.

P: ¿Cómo usa sus oídos al hacer la evaluación?

Dr. Jeff Henderer: Se debe escuchar a los pacientes. Si le están diciendo que tienen un problema, tienen un problema. Recuerdo que cuando era residente, algunos de los residentes mayores decían que no se molestaban en escuchar a los pacientes. Los examinaban y luego les decían qué era lo que les molestaba. Esto es al revés. La historia debe guiar el examen. Esto es especialmente cierto en la enfermedad avanzada, cuando queda poco nervio óptico y campo visual que monitorizar.

P: ¿Cómo decide qué exámenes son necesarios? ¿Todos los sospechosos necesitan todos los exámenes?

Dr. Jeff Henderer: En mi libro, todos los sospechosos necesitan documentar su estado actual. Esto significa mediciones de la PIO y documentación del nervio. Los exámenes de campo visual son útiles. Otros exámenes, como las imágenes del nervio óptico, son muy prometedoras, pero no tenemos suficiente información para decir que son mejores que el médico.

P: ¿Usted mide siempre el grosor corneal central?

Dr. Jeff Henderer: Sí mido el grosor corneal. Es un factor de riesgo importante. No porque pueda “corregirse” la PIO. Quizás se puede, quizás no. No existe un nomograma que pueda usarse. La mayoría de nosotros prefiere pensar en términos de “delgada”, “normal” o “gruesa”. Delgada implica un mayor riesgo. Gruesa implica un menor riesgo. Una de las cosas interesantes que escuché en la reunión de la AAO (Academia Americana de Oftalmología) el otoño pasado fue que la rigidez corneal per se y no el grosor corneal, podría ser la medición más importante.

P: ¿Qué es la rigidez corneal?

Dr. Jeff Henderer: Confieso que no tengo mucho conocimiento sobre rigidez corneal, más que mencionar que una cornea más rígida no se va a indentar tan fácilmente con el tonómetro de aplanación. De esta forma producirá una PIO falsamente elevada. Probablemente es cierto que las córneas más gruesas sean en general rígidas, pero no siempre. Por ejemplo, el edema corneal puede generar una córnea gruesa que es blanda y flexible. En este momento, medir la rigidez de la córnea no es posible, excepto en condiciones experimentales.

P: ¿Cuán importante es la gonioscopía?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, para mi la gonioscopía tiene su máxima utilidad cuando el paciente tiene glaucoma y quiero determinar de qué tipo es. En un paciente sospechoso de glaucoma no pienso en el ángulo. En cambio, en pacientes con glaucoma sí. Debería realizarse gonioscopía en todos los pacientes.

P: ¿Cuando llega un paciente sospechoso de glaucoma con presiones elevadas, por qué no considera el ángulo? Una amiga mía, sospechosa de glaucoma, con PIOs elevadas fue examinada hoy por un especialista en glaucoma. Sus presiones estaban entre diez y veinte, sus ángulos estaban estrechos y requiere cirugía láser.

Dr. Jeff Henderer: Bueno, creo que es un problema de semántica. No considero que un paciente con “ángulos estrechos” sea sospechoso de glaucoma. Un ángulo estrecho es un hecho anatómico que no tiene relación con el glaucoma. Es verdad, los ángulos estrechos pueden llevar a un “ataque de glaucoma”, pero hay muchos pacientes con ángulos estrechos que nunca hacen glaucoma. Yo me refería al paciente que tiene un nervio óptico que puede ser sospechoso. Ese es, a mi parecer, el verdadero sospechoso de glaucoma. Lamento la confusión.

P: ¿Es importante dilatar las pupilas durante un examen clínico de glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Dilatar las pupilas permite un mejor examen del nervio óptico.

P: ¿Es un problema dilatar las pupilas en el glaucoma pigmentario?

Dr. Jeff Henderer: La dilatación pupilar causa dispersión de pigmento y en algunos casos se ha asociado a un aumento de la PIO. En mi experiencia esto es poco frecuente. Creo que el riesgo de un aumento de la PIO es largamente sobrepasado por el beneficio del examen del nervio óptico. Debido a esto yo dilato las pupilas.

P: ¿Qué hace en el caso de pacientes con glaucoma con ángulos estrechos, dado que la dilatación pupilar puede ser un problema?

Dr. Jeff Henderer: Ese es un buen punto. En el paciente con glaucoma con ángulo estrecho depende del criterio. Si el ángulo es muy estrecho (y no existe acuerdo sobre qué es muy estrecho), entonces yo no dilato. Hago mi mejor esfuerzo para ver el nervio a través de una pupila no dilatada.

P: ¿Debería medirse la PIO de los pacientes con ángulos estrechos cuyas pupilas se dilatan para un examen del nervio óptico?

Dr. Jeff Henderer: No es una mala idea. Algunos médicos buscan evidencia de un aumento de la PIO con la dilatación a fin de decidir si el ángulo es suficientemente estrecho para hacer tratamiento con láser. En mi experiencia, este no es el enfrentamiento más común. Con mayor frecuencia la decisión se basa en una impresión formada del médico sobre qué es muy estrecho.

P: ¿Con qué frecuencia debería un paciente someterse a un examen ocular dilatado?

Dr. Jeff Henderer: Me gusta realizar un examen ocular dilatado en los pacientes una vez al año y ver el nervio en cada visita sin dilatar las pupilas.

P: ¿Puede ver el nervio óptico más claramente en un examen ocular dilatado?

Dr. Jeff Henderer: En cierto modo. Esto es así si la pupila es realmente pequeña (por ejemplo, si el paciente está usando pilocarpina) o si hay una catarata. La razón real es que una pupila más grande permite al médico usar un lente más poderoso, a fin de obtener una visión estereoscópica más magnificada.

P: ¿Es mejor realizar un examen de campo visual con las pupilas dilatadas o no dilatadas? He realizado el examen de ambas formas en la consulta del mismo especialista en glaucoma.

Dr. Jeff Henderer: En mi experiencia, es más importante repetir el examen de campo visual de la misma forma cada vez. Esto permite mejor comparar “manzanas con manzanas”. En mi caso, si el paciente está usando pilocarpina, yo dilato. En caso contrario, no.

P: Después de la dilatación me duelen levemente, por varias horas, mis ojos y mi cabeza. ¿Esta queja es común o está relacionada con glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Si la dilatación causa aumento de la PIO, esto podría ocasionar una cefalea. El hecho de que las luces son más brillantes puede causar los mismos problemas. Yo no diría que es común, ni tampoco que es glaucoma. Es necesario saber la PIO.

P: Cuando mi glaucoma se volvió incontrolable, mi oftalmólogo me envió a un especialista en glaucoma, pero no me entregó ningún registro para llevarle. Me dijo que el especialista en glaucoma iba a querer realizar su propia determinación. ¿Esto es habitual? A pesar de que fui por largo tiempo paciente del oftalmólogo, no volví a verlo.

Dr. Jeff Henderer: Bueno, es difícil saber el escenario exacto en ese caso, pero yo, personalmente, prefiero ver esos registros. Me da una impresión de la historia de la PIO y, si existen exámenes antiguos de campo visual, también ayudan. Además, los registros pueden darme una impresión sobre el estado del nervio óptico hace varios años y entonces puedo intentar determinar si ha habido cambio.

P: El asistente de mi optometrista usó hace poco un tonómetro portátil para medir mi PIO. ¿Son precisos esos tonómetros?

Dr. Jeff Henderer: Existen distintos tipos de tonómetros, todos bastante precisos dentro del rango normal de PIO. Creo que el más preciso sigue siendo el tonómetro de Goldmann, pero algunas veces yo también utilizo un tonómetro portátil.

P: A pesar de que se mide mi agudeza visual en cada consulta a mi especialista en glaucoma, ¿cuán seguido debería consultar a mi optometrista para una receta actualizada para miopía? Además, ¿son esperables cambios en mi agudeza visual después de trabeculectomías bilaterales?

Dr. Jeff Henderer: Creo que debería realizarse una refracción una vez al año o cada dos años. En general, yo no espero cambios en la agudeza visual después de la cirugía. Esto no quiere decir que no ocurran, debido al cambio en la catarata o al cambio en la relación entre el cristalino y la córnea después de que disminuye la PIO. Pero, en general, yo espero que la agudeza visual regrese alrededor de los niveles preoperatorios en una o dos semanas.

P: Después de la cirugía de cataratas con implante de LIO (lente intraocular), ¿hay alguna razón para que la agudeza visual cambie con el tiempo en ese ojo?

Dr. Jeff Henderer: Difícil pregunta. En principio, no debería haber una razón para que la agudeza visual cambie. En la realidad, puede cambiar y algunas veces lo hace. Nunca he investigado realmente por qué ocurre esto. Recuerde que el cristalino sólo da cuenta de alrededor de un tercio del poder refractivo del ojo. La córnea da cuenta de alrededor de dos tercios. Quizás en algunos pacientes ocurren con el tiempo cambios corneales.

P: ¿En que ha cambiado la evaluación clínica respecto a 10 o 15 años atrás?

Dr. Jeff Henderer: No hemos hablado mucho respecto a la imagenología del nervio óptico. Este es el cambio más importante en los últimos 10 años. Estas máquinas son una gran promesa, especialmente para detectar cambio. Pero aún estamos tratando de determinar la mejor manera de usarlas.

P: ¿La imagenología del nervio óptico es lo mismo que HRT (Tomografía Retinal de Heidelberg)?

Dr. Jeff Henderer: El HRT es uno de los tres aparatos de imágenes usados más comúnmente. El HRT funciona midiendo la cantidad de borde neuro-retinal del nervio. Los otros dos (el OCT y GDx) funcionan midiendo la cantidad de tejido nervioso en la retina que rodea al nervio óptico. No sabemos si uno es mejor que los otros, por lo que nos referimos a ellos en conjunto como aparatos de imágenes.

P: ¿Cree usted que los médicos pueden volverse demasiado dependientes de los aparatos de imágenes y algún día llegar a no ver el ojo? La última vez que me realicé una refracción la hizo una máquina y un técnico.

Dr. Jeff Henderer: ¡Excelente punto! He escuchado historias sobre médicos que no ven el nervio óptico y confían sólo en las imágenes. Eso es un error. Los aparatos de imágenes no pueden detectar algunos aspectos del nervio, como las hemorragias de la papila y la palidez del nervio, que pueden ayudar al médico a decidir si está presente la enfermedad.

P: ¿Los especialistas en glaucoma ven con mucha frecuencia una megalopapila? Leí que con frecuencia es diagnosticada erróneamente como glaucoma.

Dr. Jeff Henderer: No veo megalopapilas con mucha frecuencia. Es una variante congénita y creo que se ve como glaucoma, porque la excavación es grande. Sin embargo, es una variante normal. Ciertamente veo nervios de diferentes tamaños, dado que los seres humanos tienen nervios grandes y pequeños, del mismo modo como tenemos pies grandes y pequeños. Es muy importante medir el tamaño del nervio óptico y es una de las razones por las que preferimos el sistema de clasificación de la papila de Spaeth.

(Nota del editor: Ver Lo destacados de la Charla, 15 de febrero de 2006, “Escala de Probabilidad de Daño de la Papila” http://www.willsglaucoma.org/supportgroup/20060215.htm)

P: ¿Los nervios difieren en tamaño debido al número de células, tamaño de las células o ambos? ¿Qué es lo óptimo?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, no sé exactamente por qué los nervios difieren en tamaño. Creo que es genético, tal como el tamaño del pie es genético. Lo que sí sé es que todos tienen aproximadamente el mismo número de células ganglionares. El resultado es que en las personas con nervios grandes, el nervio no estará relleno de células, mientras que los nervios pequeños sí lo estarán. Así, los nervios grandes tienen excavaciones grandes y los nervios pequeños no. No es posible decirle a una excavación grande “glaucoma” a menos que usted sepa el tamaño del disco.

P: Me dijeron que perdí aproximadamente el 50% de mi visión. Tengo glaucoma pigmentario. ¿Eso significa que he perdido alrededor de la mitad de las fibras que forman el nervio óptico?

Dr. Jeff Henderer: Podría pensarse que es así, pero no lo es. Resulta que tenemos alrededor de un millón de fibras nerviosas. Sin embargo, no necesitamos un millón para ver. De hecho, perdemos aproximadamente 5.000 a 7.000 cada año sólo al estar vivos. De cualquier forma, resulta que debe estar dañado alrededor del 40% de los nervios antes de que los exámenes de campo convencionales detecten el daño. Eso depende en cierta medida de la ubicación del daño, pero es un principio general.

P: ¿Cómo podemos saber el porcentaje de visión que hemos perdido?

Dr. Jeff Henderer: Esa pregunta es tan buena que usted pensaría que tiene una respuesta fácil. Pero no es así. Puede basarse en la magnitud de pérdida de campo o en la agudeza visual (dependiendo de la causa de pérdida de visión).
Existe un examen de campo especial llamado Campo Esterman que genera un “puntaje de eficiencia” que puede aplicarse a las guías de discapacidad visual de la AMA. Estas son complicadas. Resulta, por ejemplo, que si usted está completamente ciego en un ojo y normal en el otro, es considerado con una discapacidad visual de algo así como un 75% y una discapacidad total de 24%.

Moderador: Gracias, Dr. Henderer. Esperaremos su próxima visita.

Dr. Jeff Henderer: Por nada. Buenas noches a todos.