Errores Frecuentes al Usar Gotas
Lo destacado de la Charla
5 de abril de 2006

Editora, Norma Devine
Traducción: Dr. Eduardo Labbé, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 5 de abril de 2006, el Dr. Rick Wilson, un especialista en glaucoma de Wills y el grupo de discusión de glaucoma conversaron sobre “Errores Frecuentes al Usar Gotas”.

Moderador: Buenas tardes Dr. Wilson. El tema de esta noche es “Errores Frecuentes que Cometen los Pacientes Con los Medicamentos para Glaucoma”.

P: Dr. Wilson, ¿Cuál es el error más frecuente que comenten los pacientes?

Dr. Rick Wilson: Saltarse gotas, especialmente aquellas que deben ser usadas dos o tres veces al día. Las gotas se indican cada ocho a doce horas, porque ese es el tiempo por el cual se mantienen efectivas. Si el paciente no las toma según el horario, la PIO (presión intraocular) aumenta y en algunas ocasiones en forma importante. Las fluctuaciones en la PIO cada vez se consideran más importantes como factores de riesgo para la progresión del glaucoma. Así, usar gotas dos veces al día debería acercarse lo más posible a cada doce horas y tres veces al día debería aproximarse lo más posible a cada ocho horas.

P: ¿Cuán grande es una “fluctuación” de la PIO de cuatro mmHg?

Dr. Rick Wilson: La variación diaria normal es de aproximadamente cuatro mmHg, de manera que mucho más alto que eso deja al paciente en tierra de nadie.

P: ¿Qué es la “tierra de nadie”?

Dr. Rick Wilson: Esa es un área sobre la cual estamos recién aprendiendo. ¿Cinco mmHg de variación son dañinos para alguien que ya tiene daño del nervio? No lo sabemos con certeza.

P: ¿Si se necesita más de una gota, cuánto deberíamos esperar para colocar la segunda gota?

Dr. Rick Wilson: Diez minutos, para que la segunda gota no lave la primera. Pueden colocarse tres gotas en el ojo en 20 minutos.

P: Esperar diez minutos entre gotas es casi imposible para un paciente que está usando cuatro tipos diferentes.

Dr. Rick Wilson: La mayoría de los pacientes que usan esa cantidad de gotas usan Cosopt, que es una combinación de Trusopt y Timoptic. Así, se pueden administrar cuatro medicamentos distintos en tres gotas en la noche y dos en la mañana. Es poco probable que más de tres medicamentos ayuden mucho y cualquier cosa más allá de cuatro rara vez es efectiva.

P: ¿Qué pasa si el paciente se acuesta a las 8:00 p.m., duerme 12 horas y necesita colocarse una gota tres veces al día?

Dr. Rick Wilson: El médico de ese paciente debería ajustar el tipo de medicamento a utilizar, de manera de usar una combinación de medicamentos únicamente con gotas que deban colocarse dos veces al día. Yo rara vez prescribo gotas que deban ser utilizadas tres veces al día, debido a que no existe nada en la mitad de la tarde que le recuerde al paciente que debe usar su medicamento. El medicamento usualmente termina siendo usado dos veces al día, pero en un horario inadecuado.

P: ¿Por qué existen diferencias de opinión entre los médicos sobre el tiempo entre las gotas y cómo éstas deben ser administradas?

Dr. Rick Wilson: Quizás se debe a falta de conocimiento o a cómo se presenta la información al paciente. Siendo honesto, sólo es necesario esperar cinco minutos entre gotas para evitar que la segunda gota lave a la primera. Sin embargo, si les indico a mis pacientes que esperen cinco minutos, ellos esperan dos o tres. Si les indico que esperen 10 minutos, esperan cinco.

P: ¿Cree usted que colocarse gotas es un problema para algunos pacientes?

Dr. Rick Wilson: Sí, especialmente para aquellos con artritis, temblor y aquellos que tienen hipermetropía y no pueden mirar en un espejo para ayudar a que la gota caiga en el ojo.

P: ¿Debo preocuparme si la gota que me coloco es muy pequeña o muy grande?

Dr. Rick Wilson: Sí y no. Algunos goteros entregan una gota muy grande. Medicamentos como los beta-bloqueadores y el Alphagan pueden tener efectos secundarios, de manera que debería usarse una gota minimamente efectiva. Por otra parte, la mayoría de las gotas están en el rango de los 35 a 55 microlitros y los párpados pueden acumular sólo 15 microlitros. Cualquier cosa sobre ese límite se elimina por el conducto nasolagrimal hacia la nariz o se pierde y cae por la cara. Con cada parpadeo, las lágrimas de los ojos y los medicamentos, si están en las lágrimas, son eliminados a través del conducto nasolagrimal, que está ubicado en el extremo nasal de cada párpado, justo antes de llegar a la nariz. El conducto se dirige hacia la nariz. Es por esto que puede sentirse el sabor salado de las lágrimas después de llorar.

P: ¿Qué es la oclusión de los puntos lagrimales y por qué de realiza?

Dr. Rick Wilson: Al bloquear el conducto, cubriendo los puntos por tres minutos, se previene que la mayoría de la gota que fue instilada en el ojo llegue a la nariz, donde es eficientemente absorbida por la mucosa nasal. Al mantener el medicamento por más tiempo en el film lagrimal que cubre la córnea, más se absorbe en el ojo, donde puede ejercer su acción. Es por esto que le indicamos a algunos pacientes que usen la oclusión de los puntos lagrimales.

P: ¿Cree que hay una diferencia significativa en la eficacia entre usar oclusión de puntos lagrimales y el cierre pasivo de los párpados?

Dr. Rick Wilson: Debido a que es la acción del parpadeo la que produce el bombeo de las lágrimas y de los medicamentos hacia el conducto nasolagrimal, el cerrar suavemente los ojos por tres minutos produce casi el mismo efecto que la oclusión de los puntos lagrimales.

P: ¿Por qué las compañías farmacéuticas producen gotas más grandes de lo necesario?

Dr. Rick Wilson: Creo que están trabajando para mejorar esto. Hace algunos años, Merck lanzó el Ocumeter, que entregaba una gota de 35 microlitros, 20 microlitros más pequeña que la mayoría en esa época. Alcon lanzó hace poco el Travatan Dosing Aid, que facilita el uso del Travatan, recuerda el paciente colocarse sus gotas y monitorea la adherencia para el médico. Pfizer desarrolló un sistema dispensador antibacteriano sin aire (AADS por sus siglas en inglés), que vaporiza una dosis determinada de medicamento hacia el ojo, al mismo tiempo que previene la contaminación del medicamento residual, eliminando la necesidad de un preservante.

P: Creo que se cambió el plástico del frasco de Alphagan P. Ahora debo exprimirlo para que salga la gota. Es más, en los últimos dos meses las gotas se acabaron casi una semana antes. En la farmacia me indicaron que me saltara una dosis, aunque se supone que no debo hacerlo.

P: Mi hermana tuvo un problema con el Alphagan P, el que se acabó debido a que los frascos sólo contenían 5 microlitros en lugar de 10. Los frascos son del mismo tamaño. ¿Ha oído sobre esto Dr. Wilson?

Dr. Rick Wilson: Lamentablemente sí.

P: Algunos pacientes con glaucoma dicen que sus oftalmólogos les han indicado memantina (Namenda). Según sé, no se han publicado los resultados del estudio sobre memantina. ¿Puede comentar sobre esto?

Dr. Rick Wilson: No se han publicado los resultados de ese estudio. Sin embargo, médicos desesperados pueden indicarles memantina a pacientes desesperados.

P: ¿Ha tratado a madres en periodo de lactancia? ¿Si es así, pudieron mantener su tratamiento con gotas y continuar con la lactancia?

Dr. Rick Wilson: Este es un problema difícil, debido a que algunos medicamentos pasan a través de la leche materna al bebé. Una dosis baja de un beta bloqueador una vez al día, Trusopt o Azopt deberían ser tolerados por el bebé. Yo uso esos dos en los glaucomas congénitos.

P: Mi médico quiere partir con gotas sólo en un ojo. ¿A qué se debe eso?

Dr. Rick Wilson: Eso se denomina prueba terapéutica. Dado que las presiones del ojo suben y bajan a lo largo del día, si se indica un medicamento en ambos ojos y la PIO baja en la siguiente visita, el médico no sabe si se debe al medicamento o a la hora del día. Si se indica en un solo ojo, la PIO debería ser más baja en el ojo que está siendo tratado, lo que demuestra efectividad.

P: ¿Por qué los pacientes “sospechosos de glaucoma”, es decir, que tienen hipertensión ocular, no reciben tratamiento sino hasta tener evidencia de daño del nervio?

Dr. Rick Wilson: Probablemente hay nueve pacientes con PIO elevada que no presentan daño, por cada paciente que sí lo presenta. Es por esto que tratamos a los hipertensos oculares, pero sólo a aquellos que tienen la PIO extremadamente elevada o tienen varios factores de riesgo de daño.

P: ¿Ve ataques de cierre angular en gente que ignora las advertencias sobre glaucoma en las etiquetas de los medicamentos de venta directa?

Dr. Rick Wilson: Los pacientes que saben que tienen ángulos estrechos en general se han sometido a un tratamiento con láser, están con medicamentos, o ambos. Las advertencias están dirigidas a ayudar a aquellos pacientes que no saben que tienen ángulos estrechos, pero obviamente no se cumple el objetivo.

P: ¿Puede explicar mejor sobre las advertencias en medicamentos antialérgicos y cuales de sus ingredientes son los que pueden causar problemas?

Dr. Rick Wilson: Medicamentos como la pseudoefedrina pueden causar una leve dilatación de la pupila, lo que pone en riesgo de un ataque de cierre angular a los pacientes con ángulos estrechos.

P: ¿Los pacientes con glaucoma de ángulo abierto pueden tomar esos medicamentos antialérgicos?

Dr. Rick Wilson: Sí

P: ¿Alguno de los análogos de prostaglandinas está disponible sin preservantes?

Dr. Rick Wilson: Aún no. Tengo un largo día mañana, así es que me iré a dormir. Fue muy bueno verlos a todos aquí esta noche.

Moderador: Gracias Dr. Wilson. Como siempre, agradecemos su tiempo y sus respuestas.