Síndrome de Dispersión Pigmentaria y Glaucoma Pigmentario
Lo Destacado de la Charla
3 de Mayo, 2006

Norma Devine, Editora

Traducción: Dra. Carolina Aravena, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El Miércoles 3 de Mayo de 2006, la Dra. Tricia Thomas, una especialista en glaucoma del Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutieron sobre “Síndrome de Dispersión Pigmentaria y Glaucoma Pigmentario”.

Moderador: Nos gustaría dar una gran y calurosa bienvenida a la Dra. Tricia Lennox Thomas. La Dra. Thomas se graduó con máximos honores (Cum Laude, Biología Molecular) de la Universidad de Princeton, hizo una pasantía con el Dr. Ritch en NYE&E (New York Eye and Ear Infirmary) antes de su residencia en el Wills y se unió al staff del Wills en Enero. Muchas gracias por estar aquí esta noche.

Dra. Tricia Thomas: Muchas gracias. Estoy feliz de poder estar acá.

Moderador: Nuestro tema para hoy es Síndrome de Dispersión Pigmentaria (SDP) y Glaucoma Pigmentario (GP). Dra. Thomas, dado que hizo su pasantía con el Dr. Robert Ritch, usted conoce su regla número uno: “Cualquier persona con glaucoma de ángulo abierto bajo la edad de 50 tiene un glaucoma pigmentario hasta que se demuestre lo contrario.” ¿Por qué es esa su regla número uno?

Dra. Tricia Thomas: El Dr. Ritch cree que el SDP es frecuentemente pasado por alto clínicamente. La triada típica del SDP es la pigmentación en la córnea (llamado Huso de Krukenberg), defectos de transiluminación y una pigmentación densa sobre la malla trabecular. No se ven todos estos signos en muchos pacientes a menos de que se examine cuidadosamente.

P: Yo pensaba que era fácil ver el pigmento en la malla trabecular.

Dra. Tricia Thomas: Es fácil ver la pigmentación. Sin embargo hay que realizar una gonioscopía.

Moderador: ¿No es eso parte de un examen estándar?

Dra. Tricia Thomas: No es parte de un examen ocular estándar, pero debería ser realizada en cualquier persona sospechosa de glaucoma.

P: ¿Que involucra la gonioscopía?

Dra. Tricia Thomas: En la gonioscopía, se utiliza un lente especial para visualizar la estructura de drenaje del ojo.

P: ¿Cuáles son los factores de riesgo para el glaucoma pigmentario?

Dra. Tricia Thomas: Este tipo de Glaucoma es hereditario y es más común en gente miope.

P: Algunos pacientes con glaucoma dicen que tienen tanto glaucoma primario de ángulo abierto como GP. ¿No es acaso el GP uno de los muchos tipos de glaucoma de ángulo abierto?

Dra. Tricia Thomas: El GP es un tipo de glaucoma de ángulo abierto.

Moderador: ¿El SDP siempre lleva a GP?

Dra. Tricia Thomas: No, no todos los individuos con SDP desarrollan GP.

P: ¿Qué otros glaucoma secundarios se podrían confundir con el GP?

Dra. Tricia Thomas: El SDP está caracterizado por la disrupción del epitelio pigmentado del iris. Eso deposita el pigmento en varias partes de la porción anterior del ojo, incluyendo las estructuras de drenaje, lo cual puede hacer que la presión suba.

P: ¿Cuándo se libera el pigmento?

Dra. Tricia Thomas: Es liberado muy temprano en el proceso, desde 20 a los 40 años. A medida que envejecemos, sin embargo, no producimos tanto pigmento y puede ser reabsorbido, haciéndolo parecer más como un glaucoma primario de ángulo abierto. El nervio óptico muestra daño.

P: ¿El tratamiento es diferente para el GP en relación al glaucoma primario de ángulo abierto?

Dra. Tricia Thomas: Muchas veces el tratamiento es el mismo para el SDP/GP que para otros tipos de glaucomas de ángulo abierto.

P: ¿Sería algo relativamente fácil para un oftalmólogo diagnosticar originalmente un GP y luego, unos meses después, decidir que se trata de un glaucoma de ángulo abierto? (Eso me sucedió a mí).

Dra. Tricia Thomas: Sí, eso puede suceder. De hecho, hoy día mismo vi a alguien que fue diagnosticado años atrás con SDP y que recientemente le habían diagnosticado un glaucoma de ángulo abierto.

P: ¿Por qué se libera pigmento normalmente?

Dra. Tricia Thomas: El pigmento normalmente no es liberado. En esta enfermedad el iris está abombado hacia posterior y roza contra las zónulas, las cuales son pequeñas fibras adheridas al cristalino.

P: ¿Existen diferencias anatómicas en los ángulos de pacientes con SDP y GP?

Dra. Tricia Thomas: Los pacientes con SDP y GP tienen iris más grandes que los individuos sanos, además, la inserción del iris es más posterior (ubicado más atrás en el ojo). Esta diferencia anatómica permite que el iris roce sobre la zónula.

P: ¿Por qué producimos menos pigmento mientras envejecemos? ¿Es como tener el pelo gris? ¿Suceden al mismo tiempo (alrededor de los 50)?

Dra. Tricia Thomas: A medida que el iris se roza, el pigmento es liberado. A medida que envejecemos, el cristalino aumenta de tamaño, por lo cual hay menos espacio para que el iris se roce. Además, cuando somos jóvenes, el iris se curva hacia atrás durante la acomodación (visión cercana). A medida que envejecemos, no somos capaces de acomodar tan bien.

P: Si logro entender este tipo de glaucoma correctamente, ¿No debería acaso la TLA (Trabeculoplastía por Laser de Argon) o TLS (Trabeculoplastía por Laser Selectivo) ser efectivas para pacientes con GP bajo la edad de 50?

Dra. Tricia Thomas: El tratamiento del SDP y GP son colirios antiglaucomatosos primero. Sin embargo la TLA o TLS son también efectivas.

P: Mi glaucoma pigmentario está siendo tratado con Xalatan. Tengo un problema, no tanto con mi tratamiento individual, sino con el paradigma de tratar el síntoma pero no la causa, como lo es bajar la presión, pero sin tratar la liberación de pigmento. Debido a que tengo problemas retinales que me predisponen a un desprendimiento de retina no podría considerar el uso de un miótico como la pilocarpina. He visto estudios de investigadores europeos que indican que el uso de Dapiprazol, un miótico que actúa sólo en el músculo dilatador del iris, causando miosis sin tracción sobre la retina. Debido a que eso suena como un enfoque bastante intuitivo, ¿Por qué otros investigadores no han tomado el tema? Mi doctor cree que no existe suficiente experiencia con Dapiprazol a largo plazo, aunque la gente que está publicando la poca información que existe dice que es bien tolerado. Sus opiniones por favor.

Dra. Tricia Thomas: El Dapiprazol es usado en Europa y es efectivo en enderezar el iris para hacerlo plano y no liberar más pigmento. Este medicamento contrae la pupila y tira el iris periférico lejos de la zónula. El problema es que es mal tolerado debido a ardor y ojo rojo.

P: La razón por la cual preferiría tratar el tema de la liberación de pigmento es el temor de que una vez de que la liberación de pigmento haya acabado, la malla trabecular haya sido irreparablemente dañada, y que aún en la ausencia de más liberación de pigmento, haya una disfunción de por vida de la malla trabecular. ¿No ocurre eso frecuentemente?

Dra. Tricia Thomas: La iridotomía periférica por láser probablemente es más efectiva temprano en el proceso de la enfermedad antes de que mucho del pigmento se haya dispersado. Una vez que el nervio óptico está dañado, la iridotomía no será tan efectiva.

P: ¿Usted cree que movimientos de la cabeza en ciertos tipos de ejercicios pueden estar asociados con la lluvia de pigmento, o podría ser debido a la elevación del pulso ocular, independiente del movimiento? Una vez leí un artículo que documentaba la liberación de pigmento en respuesta al ejercicio en bicicletas estacionarias. Los investigadores postulaban que era la elevación del pulso ocular que resultaba en el aumento de la liberación de pigmento, ya sea por bloqueo pupilar o bloqueo pupilar inverso. Obviamente, todo el resto de la literatura dice que los movimientos bruscos de la cabeza deben ser evitados. ¿Cómo aconseja a sus pacientes con GP con respecto al ejercicio?

Dra. Tricia Thomas: Algunos pacientes con SDP o GP tienen liberación de pigmento durante el ejercicio y van a tener visión borrosa o aumento de la presión intraocular. No he leído el artículo sobre la elevación del pulso ocular. Sin embargo es más probable que se deba a una bloqueo pupilar reverso (del iris abombado a posterior). En pacientes con este problema una gota de pilocarpina previo al ejercicio puede aliviar esto; como la pilocarpina es un miótico, contrae la pupila y elimina el bloqueo popular.

P: ¿Qué indica que el SDP o el GP está “agotado” o casi resuelto?

Dra. Tricia Thomas: Existe una fase de regresión cuando el pigmento deja de ser liberado, la pigmentación corneal se aclara, los defectos de transiluminación del iris pueden desaparecer y la pigmentación del drenaje se aclara primero en el drenaje inferior.

P: ¿La gente con ojos azules tienen menos problemas con el GP?

Dra. Tricia Thomas: En realidad, es el epitelio pigmentado detrás de la parte azul del iris la que está alterado y depositado a lo largo del ojo. Es más fácil ver esta enfermedad en pacientes con ojos azules.

P: ¿Entonces son las células epiteliales que se frotan y drenan a la malla trabecular, donde todo se disuelve, menos el pigmento?

Dra. Tricia Thomas: Correcto. El drenaje se tapa con este pigmento. Es como tirar café molido al lavaplatos. Si es que hay mucho el lavaplatos no va a drenar.

P: No hemos tenido una discusión sobre GP y SDP desde el 2004. ¿Ha habido estudios clínicos a largo plazo desde entonces que muestren que la iridotomía prevendría la eventual elevación de la PIO en pacientes con SDP?

Dra. Tricia Thomas: Aún necesitamos un estudio a largo plazo. La Sociedad Americana de Glaucoma publicó un estudio, donde a todos los especialistas en glaucoma se les pidió que reportaran los resultados de sus pacientes. Solo 60 mandaron sus resultados, lo cual no fue suficiente para determinar si fue realmente efectivo.

Moderador: Dra. Thomas, realmente hemos disfrutado tenerla aquí esta noche. Muchísimas gracias. Sus respuestas han sido muy informativas y útiles. Esperamos poder contar con su presencia nuevamente.