Relación costo-beneficio en Intervenciones Quirúrgicas
Lo destacado de la Charla
24 de Mayo, 2006

Editor, Norma Devine

Traducción: Dr. Andrés Codriansky, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 24 de Mayo del 2006, el Dr. Rick Wilson un especialista de glaucoma de Wills, y el grupo de glaucoma discutieron “Relación Costo-beneficio en Intervenciones Quirúrgicas”.

Moderador: Bienvenido a una charla Dr. Wilson. El tema de esta noche es “La Relación Costo-beneficio en Intervenciones Quirúrgicas”. ¿Cómo se determina esa relación?

Dr. Rick Wilson: Es una decisión compleja que analiza la PIO (presión intraocular) contra el grado de daño del nervio óptico y, la edad del paciente y su estado de salud, especialmente su salud circulatoria. Otros factores a considerar son: como le ha ido al paciente con el tratamiento médico, cuanto confío en que el paciente será constante en el uso de medicamentos, que siente el paciente respecto a la cirugía y cuanto riesgo conllevará la cirugía. Ojos que han sido sometidos a cirugía previamente, o si el paciente usa anticoagulantes, aumentan el riesgo quirúrgico.
Pacientes jóvenes, especialmente aquellos con piel e iris obscuros, tienen un pronóstico menos favorable para su cirugía, lo cual debe ser tomado en cuenta.

P: Por favor explique a que se refiere con salud circulatoria.

Dr. Rick Wilson: Me refiero a toda la gama de arterias abiertas o estrechas, hipertensión, enfermedad cardiaca, viscosidad sanguínea, si hay enfermedad vaso espástica como la migraña y si la presión arterial es lo suficientemente alta. La presión arterial baja es un importante factor de riesgo para glaucoma.

P: Entonces, ¿el no cumplimiento de la terapia por parte de un paciente juega un rol en la decisión del médico?

Dr. Rick Wilson: Si. El no cumplimiento con los medicamentos es una buena razón para realizar una trabeculoplastía láser. El uso de medicamentos posterior a la cirugía no es tan crucial para su èxito como en una trabeculectomía.

P: ¿Por que los iris de color más oscuro tienen un peor pronóstico quirúrgico?

Dr. Rick Wilson: Al parecer, mientras más oscura es la pigmentación, el paciente forma en promedio más tejido cicatrizal.

P: Debido a que la salud física es importante a la hora de tomar decisiones quirúrgicas, ¿Por qué cree usted que ni mi oftalmólogo ni mi especialista en glaucoma nunca me preguntaron sobre mi presión sanguínea, etc?

Dr. Rick Wilson: Eso es difícil de saber. Sería una buena pregunta para que usted se las haga a ellos.

P: ¿Cual es más riesgosa, una trabeculectomía o una cirugía de derivación? ¿Cuánto dura cada una?

Dr. Rick Wilson: Un estudio reciente sugirió que un año posterior a la cirugía, la trabeculectomía tendría levemente más complicaciones que la cirugía de derivación, y los dispositivos de derivación durarían un poco más. Los dispositivos de derivación tienen poca filtración e infecciones a largo plazo, pero la PIO es generalmente significativamente más baja en las trabeculectimías.

P: ¿Piensa usted que ese estudio podría persuadir a los médicos a realizar más cirugías de derivación, en vez de trabeculectomías?

Dr. Rick Wilson: Si. Creo que ahora consideraremos posiblemente una cirugía de derivación en pacientes que no requieran una PIO menor de 16mm Hg (en mi opinión).

P: Pregunté por los dispositivos de derivación porque posiblemente yo podría requerir uno. Mis presiones fluctúan entre 11 y 15 mm Hg. Estoy usando tres tipos de gotas y he tenido trabeculectomias. Aún estoy perdiendo visión.

Dr. Rick Wilson: Con PIOs de 11 a 15 mm Hg, es poco probable que un dispositivo de derivación, sin importar cuan grande sea su placa disminuya su PIO mucho más. Podría emparejarla, lo cual podría ser todo lo que usted necesita si es que usted tiene alzas en espiga imprevistas de PIO durante el día o la noche. Un siguiente dispositivo podría ser suficiente para llevar su PIO hasta 9 a 12 mm Hg.

P: ¿Por qué los médicos generalmente prefieren realizar una trabeculectomía primero, en ves de poner dispositivos de derivación? ¿Es solo debido a las PIOs más bajas?

Dr. Rick Wilson: Por eso y por convención. Todos nosotros fuimos entrenados para realizar una trabeculectomía como nuestra cirugía de primera línea después de una trabeculoplastía láser, esperando a que la trabeculectomía fallara o que no hubiese más tejido conjuntival no cicatrizado con el cual se pudiese realizar una nueva trabeculectomìa antes de realizar una cirugía de derivación.

P: Si no hay más espacio debido a varias trabeculectomías, ¿Existe siempre espacio para un dispositivo de derivación?

Dr. Rick Wilson: Usualmente, si. El tubo lleva el fluido hacía una placa ubicada posteriormente al ecuador del ojo, esto es, a medio camino hacia atrás. La conjuntiva no cubre esta área ya que está usualmente detrás del reborde orbitario. Por lo tanto, la cicatrización no es un problema tan importante, aunque a veces puede dificultar la inserción del tubo de drenaje.

P: ¿Es la trabeculoplastía láser una cirugía sin riesgo prácticamente?

Dr. Rick Wilson: No. Ocasionalmente se ven alzas de PIO e inflamación. Pero, si la selección del paciente es adecuada y, la técnica es excelente, los riesgos son escasos y los resultados son bastante buenos. La mayoría de las veces los médicos se meten en problemas cuando realizan una trabeculoplastía en pacientes que tienen pocas posibilidades de éxito.

P: ¿Cuales son las posibilidades que más de dos TLS (trabeculoplastía láser selectiva) sean en algún momento consideradas seguras o valga la pena realizarlas?

Dr. Rick Wilson: Yo diría que las posibilidades son 50-50, pero eso dependerá de cuanto tiempo ha pasado entre las TLSs.

P: ¿Cuando el efecto de TLA (trabeculoplastía láser argón) o TLS desaparezca, puede la presión intraocular subir sobre niveles pre-quirúrgicos? En otras palabras, ¿la trabeculoplastía daña cualquier función que la red trabecular pudiese haber tenido inicialmente?

Dr. Rick Wilson: Buena pregunta. La nueva TLS es mucho menos dañina que la TLA. Cuando se pierde el efecto, la PIO puede volver a tomar una tendencia a subir la cual fue interrumpida previamente por el láser. No está claro si es que la presión retomará el punto en donde fue interrumpida su alza o si la retomará en un punto más alto.

P: Tengo entendido que en Inglaterra, la trabeculectomía es frecuentemente un tratamiento de primera línea. ¿Es eso principalmente un tema de convención? ¿Que hacen otros países con medicina socializada?

Dr. Rick Wilson: Creo que eso varía considerablemente. Yo pensaría que en Inglaterra, con el advenimiento de las prostaglandinas ellos se mantendrían usando medicamentos un poco tiempo más de lo que antes lo hacían. La práctica original empezó porque varios estudios en Inglaterra mostraron que los pacientes operados tempranamente andaban mejor que aquellos que recibían tratamiento médico y láser.

P: Yo soy una mujer de 55 años con hipertensión controlada. En Enero y Marzo del 2005 tuve trabeculectomías bilaterales. Ahora la presión en el ojo que tuvo cirugía en Marzo está en 30mm Hg. Estoy usando Lumigan en ese ojo, y me han dicho que necesito que me revisen la ampolla con una aguja. ¿Alguna idea, comentarios o palabras de aliento? ¿Algún consejo sobre el período de recuperación, riesgos, porcentaje de resultados, etc.?

Dr. Rick Wilson: Mis pensamientos, comentarios y palabras de aliento varían considerablemente, dependiendo de cómo el cirujano realiza el procedimiento y cuales han sido sus resultados anteriores con esa técnica. Usualmente, una revisión quirúrgica de la ampolla tiene al menos un 50% de probabilidades de funcionar cuando se usa 5-FU o mitomicina-C. Las complicaciones son generalmente transitorias, pero he tenido un par de pacientes con PIO demasiado bajas por un tiempo prolongado.

P: ¿Cuales son mis opciones?

Dr. Rick Wilson: Yo creo que sus opciones son medicamentos, revisión con aguja, repetir una trabeculectomía o un dispositivo de derivación. Sin embargo, si sus nervios ópticos se ven dañados y la PIO está más arriba de lo normal, puedo ver por qué su especialista en glaucoma se pone nervioso y quiere llevarla a una zona de PIO más segura.

P: ¿La intervención quirúrgica presenta riesgos diferentes para distintos tipos de glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Si. El glaucoma neovascular es muy difícil de tratar. Los glaucomas inflamatorios son levemente menos difíciles, pero aún así más difíciles que el promedio.

P: ¿Cuales son las posibilidades de formación de una catarata inmediatamente después de una trabeculectomía?

Dr. Rick Wilson: En general, los pacientes que ya tenían cataratas ven que estas empeoran a una velocidad mayor de lo que lo hacían previo a la cirugía. Es usualmente con la complicación de desprendimiento coroideo y de PIOs muy bajas en el post-operatorio que el ojo no es capaz de hacer suficiente humor acuoso para aportarle al cristalino oxígeno y nutrientes. Entonces una catarata se forma rápidamente.

P: ¿No dijo usted que no tiene mucho sentido realizar una cirugía de catarata antes que la catarata cause incomodidad y dificultad visual, especialmente si existen otros problemas oculares que hacen más riesgosa la cirugía?

Dr. Rick Wilson: Si. La cirugía de catarata, como regla general, debiese ser realizada cuando el paciente considera un estorbo su disminución de visión, al no permitir que ellos hagan cosas que quieren hacer, y no solo una molestia.

P: Mi hija de dos años nació con glaucoma, ha tenido 11 cirugías, y no ha tenido presiones oculares realmente estables. (Sus presiones – ojo derecho, 18mm Hg; ojo izquierdo, 16 mm Hg—ahora tienden a lo normal) Si es que sus presiones no se estabilizan, ¿cuál sería el beneficio de digamos una trabeculectomía en vez de una válvula de Ahmed (reemplazos, revisiones, etc.)? Su excavación era 0,7 en el ojo derecho y 0,5 en el izquierdo, con algún grado de pérdida de visión periférica.

Dr. Rick Wilson: Después de todas esas cirugías, puede que no sea posible hacer una trabeculectomía, ya que puede que no haya conjuntiva virgen. Si la PIO sube nuevamente y hay conjuntiva buena, tal vez una trabeculectomía debiese ser considerada.