Imágenes del Nervio Óptico: Pasado, Presente y Futuro
Lo destacado de la Charla
31 de Mayo, 2006

Editor, Norma Devine

Traducción: Dr. Andrés Codriansky, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miercoles 31 de Mayo del 2006, el Dr. Jeff Henderer un especialista de glaucoma en Wills, y el grupo de glaucoma discutieron “Imágenes del Nervio Óptico: Pasado, Presente y Futuro”.

Moderador: El tema de esta noche es “Imágenes del Nervio Óptico: Pasado, Presente y Futuro”.

P: ¿Podría usted darnos un breve resumen sobre los sistemas de imagen del nervio óptico?

Dr. Jeff Henderer: Los tres sistemas principales son el HRT (Heidelberg Retinal Tomography (Tomógrafo retinal de Heidelberg)), el GDx (Scanning laser polarimeter (polarímetro buscador láser)) y el OCT (ocular coherente tomography (tomógrafo de coherencia óptica)). El HRT mira el nervio óptico de la misma manera en la que yo lo miraría, esto es, mide la cantidad de reborde del nervio comparándolo con la excavación. Ambos, el GDx y el OCT miden la cantidad de tejido nervioso en la superficie de la retina adyacente al nervio óptico. Los tres comparan el nervio óptico con una base de datos normativa para ver si este difiere.

[Nota del editor: La tomografía de coherencia óptica es una técnica de imagen sin contacto, no invasiva usada para obtener imágenes de cortes transversales de la retina de alta resolución]

P: Siendo un sospechoso de glaucoma por 3 meses, tuve un HRT realizado en el Wills por el Dr. Rick Wilson. ¿Podría un OCT-3 entregar más información que el HRT?

Dr. Jeff Henderer: El OCT-3 es la versión más reciente de la máquina y de hecho, mide algo diferente que el HRT. Se podría decir que el otro lado de la moneda. El OCT mide el tejido nervioso de la retina, mientras que el HRT mide el mismo tejido mientras este se introduce en el nervio. En teoría ambas máquinas debiesen estar de acuerdo, pero en la realidad esto frecuentemente no es el caso. El mejor juez entre ambos finalmente es la experiencia del médico. El Dr. Rick es tan experimentado como cualquiera en el mundo.

P: ¿Cual es la resolución de cada una de esas máquinas?

Dr. Jeff Henderer: ¿La resolución? Hmm, bueno, el OCT es el único que realmente necesita resolución de la forma en la que usted se refiere (viendo capas celulares), y es de 9 micrones. El HRT y el GDx no miden el nervio de formas dependientes de resolución, hasta donde yo tengo entendido.

P: ¿Pueden ser estos nuevos sistemas usados como herramientas diagnósticas, o solo para monitorizar?

Dr. Jeff Henderer: Ambos, en realidad - - en teoría. Sin embargo, usarlos para diagnosticar no es facil. Nosotros creemos que realmente su mejor aplicación será en el seguimiento. Pero los datos aún están siendo recolectados para ver si el OCT y el GDx son efectivos. Algunos datos ya indican que el HRT es útil. El HRT fue usado en el Estudio de Tratamiento de Hipertensión Ocular (Ocular Hipertensión Treatment Study (OHTS)), y se encontró que era capaz de predecir quien progresaría a desarrollar glaucoma.

P: ¿Entonces el HRT y el GDx no son técnicas de imagen? No comprendo.

Dr. Jeff Henderer: El HRT y el GDx son técnicas de imagen, pero no funcionan como el OCT. El OCT mide la profundidad del ojo usando luz, y de esta forma es capaz de distinguir las distintas capas de la retina. El HRT es como un TAC (tomografía Axial Computarizada) del nervio. Toma secciones seriadas a través del nervio y las reconstruye en 3D. El GDx se basa en la polarización de la luz a medida que pasa a través de la capa de fibras nerviosas y mide el cambio de polarización de la luz para determinar la cantidad de tejido presente.

P: ¿Usted saca imágenes del nervio óptico de todos sus pacientes con glaucoma? Pregunto por que a mí nunca me han tomado imágenes de mi nervio óptico.

Dr. Jeff Henderer: No es necesario tomar imágenes de todos los pacientes. Yo tiendo a hacerlo porque tengo la curiosidad de ver si la imagen me ayudará. No creo que haya habido más de un par de veces en las que me hayan mostrado algo que yo no supiese. Pero las hemos estado usando solo por unos pocos años. Aún el estudio de Glaucoma de Tensión Normal (GTN) requirió de siete años para demostrar que el tratamiento ayudó, por lo tanto aún no hemos tenido suficiente tiempo.

P: ¿Un examen minucioso por un especialista de glaucoma es aún considerado tan efectivo como cualquier otro método disponible?

Dr. Jeff Henderer: Si, lo es. Nuestros cerebros son aún el estándar de comparación. Recuerde que alguien debe programar la máquina para que esta sepa que es normal y que no lo es. Si nosotros realizamos la programación, ¿como puede ser la máquina mejor que nosotros?

P: ¿Cuan frecuentemente recomienda realizar un HRT a los pacientes que cree que usted cree que se beneficiaran de él?

Dr. Jeff Henderer: Si no tengo sospecha de que ha habido un cambio, me gusta sacar una imagen del nervio óptico una vez al año. También me gusta hacer un examen de campo visual anualmente. No hay ciencia detrás de aquello, solo mi práctica personal. Lo que yo intento hacer en cada visita es comparar el nervio óptico del paciente con las fotos originales del nervio óptico. Por lo tanto, ¡supongo que mi examen es también una forma de imagen del nervio óptico! Pero la mía es una manera cualitativa. Espero poder cuantificar el nervio así como cuantifico el campo visual.

P: ¿Es la angiografía con fluoresceína (AF) aún usada y por que sería usada en glaucoma?
[Nota del editor: La angiografía con fluoresceína es un examen de los vasos sanguíneos que entrega información útil para evaluar muchas enfermedades oculares que afectan la retina.]

Dr. Jeff Henderer: Hasta donde yo se, ya no se hace más AF para glaucoma.

P: En mi primera visita al Wills Eye Hospital me tomaron fotografías estereoscópicas. ¿Son las fotos solo para documentar mi estado actual para comparación futura, o las fotos muestran cosas que no son visibles a la observación directa por el médico?

Dr. Jeff Henderer: Principalmente para lo primero. Ocasionalmente he visto fotos que han revelado cosas que han pasado desapercibidas inicialmente, pero eso no es común. Sin embargo, como enseña el Dr. Spaeth “Uno solo ve lo que busca, y uno solo busca lo que conoce”

P: ¿Cuan frecuentemente usted toma fotografías del nervio óptico de los pacientes?

Dr. Jeff Henderer: Rara vez repito las fotografías a no ser que haya algún asunto de interés o algún cambio. En vez, he optado por realizar imágenes anuales del nervio óptico, pero aún así me gusta sacar fotografías al inicio.

P: ¿Que otros exámenes se han hecho en el pasado para evaluar glaucoma paro que ahora están obsoletos?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, estaba el examen de toma de agua y la tonografía.

Moderador: ¿Examen de prueba de agua?

Dr. Jeff Henderer: Supongo que el objetivo era ver si es que la PIO subía si es que se tomaba grandes cantidades de agua. También está el examen a oscuras para ver si las pupilas se dilataban lo suficiente en una pieza obscura como para causar un glaucoma cierre angular agudo. Ese no se usa mucho.

P: ¿Que es la tonografía?

Dr. Jeff Henderer: La idea era comprimir el ojo y medir la magnitud de disminución de PIO (presión intraocular) para ver si la resistencia al flujo de fluido desde el ojo hacia afuera era anormal. Confieso que no se mucho de estos exámenes, ya que nunca los he usado.

[Nota del editor: La tonografía es la medición continua de presión intraocular para determinar la facilidad de salida del humor acuoso, era usado para determinar la presencia de glaucoma]

P: ¿La PIO no aumenta al comprimir el ojo?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, ese es un buen punto. Inicialmente, si, pero si se hace por un tiempo lo suficiente largo uno eventualmente fuerza la salida de fluido desde el ojo y la PIO baja.

P: He escuchado sobre la prueba de pieza oscura y también sobre pacientes que hacían colgar sus cabezas desde una mesa. Los exámenes de glaucoma ciertamente han cambiado, y lo han hecho en lo que parece un periodo corto.

Dr. Jeff Henderer: El glaucoma finalmente está alcanzando a otras áreas de la oftalmología. Esperamos poder averiguar algún día (1) quién tiene la enfermedad, (2) quién va a perder visión, (3) realizar mediciones continuas de presión intraocular para determinar la facilidad de flujo del humor acuoso, para determinar la presencia de glaucoma y que tratamiento funcionará mejor y, (4) como hacer que los pacientes no empeoren con el tratamiento, lo cual, a veces puede ocurrir como ustedes ya saben.

P: ¿Siempre les muestra a sus pacientes sus fotos o imágenes, o solo si ellos lo solicitan?

Dr. Jeff Henderer: Me gusta mostrarles sus fotos a mis pacientes. Eso no es tan fácil con las diapositivas, pero en una consulta las puedo exhibir en la pantalla del computador y, puedo mostrarles a los pacientes exactamente que es lo que estoy mirando. Encuentro que eso es muy útil para los pacientes.

P: ¿Existen técnicas de imágenes no ópticas en uso o desarrollo?

Dr. Jeff Henderer: Personalmente creo que ser capaz de medir el metabolismo celular es como el Santo Grial en la investigación de glaucoma. Estando lejos de eso, si es que pudiésemos detectar células moribundas sería estupendo. No está claro como será eso llevado a cabo. Otra opción sería simplemente contar el número de células ganglionares. Si se pudieran hacer esas cosas ¿Qué más podrías necesitar?

P: Estoy intrigado por su comentario sobre que la medición del metabolismo celular sea el Santo Grial en la investigación sobre glaucoma. Tengo el vago recuerdo sobre la RNM (resonancia nuclear magnética) en P31 (en vez de H1 como es hecha normalmente) puede hacer una representación de la tasa metabólica relativa. La señal P31 es una señal más débil, así es que, no estoy seguro cuan detallada es la imagen que puede proporcionar.

Dr. Jeff Henderer: Usted sabe más que yo sobre esto, pero si yo pudiese hacer un PET (Positron Emisión Tomography (Tomografía de Emisión de Positrones)) ocular – y la resolución del PET no es lo suficientemente buena como para ver la retina en detalle como nosotros quisiéramos--, esto podría ser posible. ¡Pero el costo! ¡Y los químicos que hay que tomar! Necesitamos un marcador alternativo, como la saturación de oxígeno. John Myers está involucrado con un dispositivo de saturación de oxígeno que pudiese ayudar en ese sentido.

P: Recientemente me repitieron un OCT. El técnico parecía competente, pero el análisis de comparación mostró un aumento de grosor en varias áreas, así como disminución en otras. ¿Con mayor probabilidad no es el aumento de grosor un artefacto?

Dr. Jeff Henderer: Si, no se puede “hacer crecer” nuevo tejido del nervio óptico. ¡Usted ha ilustrado la ruina en mi existencia! No existen datos que nos digan cuanto daño es significativo, o ni siquiera ningún dato que muestre cuanta variabilidad puede uno esperar en pacientes reales de un examen a otro. Claramente no es tan bueno como la compañía quiere que uno crea que es. Pero estoy buscando tendencias. Recuerde que la calidad de la imagen debe ser buena también.

P: ¿Existe evidencia que se puede hacer crecer tejido del nervio óptico?

Dr. Jeff Henderer: Existe datos en animales (y en Christopher Reeve) que el cerebro y médula espinal pueden de hecho regenerarse. Eso es muy estimulante. Pero no se si, cuando el ratón regenera el tejido del nervio y sus células, estas se reconectan al cerebro de una manera significativa.

P: Si usted tuviese que decir cual es el estado actual de la imagenología del nervio óptico ¿Qué diría?

Dr. Jeff Henderer: ¿El estado actual? Mi respuesta es, al borde de grandes cosas. Se han desarrollado herramientas que tienen sentido. Ahora solo necesitamos la experiencia para saber como se comportan los pacientes a lo largo del tiempo. Eso nos ayudará a entender como determinaremos lo que es progresión.

P: ¿Qué es el un escáner ultrasónico-B y para que se utiliza?

Dr. Jeff Henderer: Un escáner-B es una herramienta de ultrasonido que genera una imagen, como un monograma durante el embarazo. Podemos hacer

imágenes del contenido interno del ojo. Un escáner –A solo mide la distancia desde la sonda hasta una estructura ocular. Es útil para determinar el poder del lente a ser implantado en la cirugía de catarata y para hacer un OCT.

P: ¿Es el escáner-B útil para ver la forma de un desprendimiento vítreo?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, el escáner-B probablemente podrá ver la masa que flota (si es que se tuvo suerte para verla y si es que es suficientemente grande), y puede mostrar un desprendimiento de retina, aunque no usamos frecuentemente uno para buscar un DVP (desprendimiento vítreo posterior).

P: A un amigo mío le hicieron un AccuMap en el Wills Hospital. ¿Qué es eso?

Dr. Jeff Henrderer: El AccuMap es una nueva máquina de campo visual que no necesita que se apriete un botón. Usted usa un dispositivo monitor de ondas cerebrales y mira a la pantalla del computador. El patrón de ondas cerebrales es grabado y su “visión” es luego impresa.

Moderador: ¿Es eso más preciso que un examen normal de campo visual?

Dr. Jeff Henderer: El AccuMap puede sonar fácil, pero por lo que yo he escuchado, no lo es. Aunque tiene un concepto realmente bueno. Puede, de hecho, es más sensible que un examen normal de campo visual, pero no tenemos experiencia suficiente con él para estar seguros. Es aún bastante nuevo.

P: ¿Existen exámenes que midan el flujo sanguíneo del nervio óptico?

Dr. Jeff Henderer: Si, el flujo sanguíneo puede ser medido, pero no es tan preciso como a uno le gustaría creer que es. Aún más, se requieren de numerosos aparatos para medir el flujo en distintos lugares del ojo y del nervio óptico. Después está el problema del huevo y la gallina. ¿Es la isquemia la causa o el efecto del glaucoma? No existe respuesta a eso, pero puedo decirles que a veces hay evidencia razonable de que el flujo sanguíneo es un problema. Sin embargo, en otros (como en la neuropatía óptica isquémica o un infarto del nervio), el problema de flujo sanguíneo no conlleva a un daño glaucomatoso del nervio óptico.

P: ¿Cuando, como y porque se realizan conteos de células endoteliales?

Dr. Jeff Henderer: Las células endoteliales son células que recubren el lado interno de la cornea y sirven para deshidratar la cornea para que esta permanezca transparente. Uno las cuenta cuando hay una enfermedad en la cual ellas mueren, o si se cree que una cirugía pudiese matarlas y hacer que la cornea se hinche. Hay una cámara óptica que les toma imágenes.

P: Debido a que yo tengo ICE (síndrome iridocorneal endotelial), siempre me he preguntado porque nunca se me ha realizado una recuento de células endoteliales.

Dr. Jeff Henderer: Bueno, probablemente no tenga mucho sentido, por que no hay manera de hacerlas crecer, y en el ICE son anormales. Uno se guía por como está la cornea e interviene de acuerdo a razones clínicas, más que en el recuento celular.

P: ¿Es posible sacar imágenes directas de las neuronas in situ?, o son las imágenes actuales más “macro” (solo la estructura gruesa)

Dr. Jeff Henderer: Es posible ver células ganglionares moribundas in vivo (en animales) usando técnicas especiales pioneras en Inglaterra. No están listas para seres humanos, pero es definitivamente estimulante. La mejor tecnología actual aún no está a nivel celular. Eso puede que llegue algún día con el OCT de alta resolución.

P: ¿Es aún la fotografía del nervio óptico el estándar de análisis?

Dr. Jeff Henderer: Así lo creo. Debiese decir que alguna forma de registrar el nervio es el estándar en el cuidado. Las fotos son mi preferencia.

P: Históricamente, ¿No sería la fotografía la primera neuroimagen?

Dr. Jeff Henderer: Si, las fotos aún se consideran como el estándar en el cuidado. Fotos estereoscópicas eso si.

P: ¿Diría usted que la imagenología del nervio óptico está en su infancia y, que veremos mejorías a lo largo del tiempo?

Dr. Jeff Henderer: ¡Si! Personalmente creo que en el futuro mediremos su perfil genético para ver que riesgo tiene usted y contaremos sus células ganglionares para ver si las está perdiendo a una velocidad que excede lo normal. No se si necesitaremos los exámenes de campo visual. Pero mis sueños son inalcanzables por el momento.

Moderador: Gracias Dr. Henderer. Es siempre un placer el tenerlo aquí.

Dr. Jeff Henderer: ¡Ustedes son estupendos! Excelentes preguntas. Estoy esperando volver estar aquí de nuevo en Julio.