Filtraciones Tardías de Ampolla
Lo destacado de la Charla
14 de Junio, 2006

Editor, Norma Devine

Traducción: Dr. Andrés Codriansky, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miercoles 14 de Junio del 2006, el Dr. Rick Wilson un especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de glaucoma discutieron “Filtraciones Tardías de Ampolla”.

Dr. Rick Wilson: Hola a todos. Espero que hayan tenido una buena semana. Estuve conversando con la Sociedad Peruana de Glaucoma la semana pasada y lo disfrute muchísimo.

Moderador: Bienvenido Dr. Wilson

P: ¿Visitó Machu Pichu?

Dr. Rick Wilson: No esta vez, pero estuve allí en 1973 y en 1982.

Moderador: Esta noche la discusión se trata sobre filtraciones de ampolla. Dr. Wilson, ¿Cuán seguido estas ocurren después de una trabeculectomía (cirugía filtrante)?

Dr. Rick Wilson: Se dice que la filtración de las ampollas ocurre a razón de 1% al año, eso quiere decir que, después de 10 años con una ampolla funcionante 10% de los pacientes habrán tenido una filtración de su ampolla.

Moderador: ¿El uso de 5-FU y mitomicina ha aumentado la frecuencia de filtración de la ampolla?

Dr. Rick Wilson: Si, pero los flaps conjuntivales con base hacia el fornix (esto es, que la conjuntiva es disecada desde su lugar de adherencia en la cornea para permitir al cirujano llegar a la esclera para realizar la trabeculectommía) tienen una frecuencia mucho más baja de filtración, que si la conjuntiva fuese escindida alejada de la cornea para después volver a ser suturada arriba.

P: ¿Las filtraciones ocurren inmediatamente después de la cirugía?

Dr. Rick Wilson: Hay filtraciones que ocurren inmediatamente después de la cirugía, pero las filtraciones de las cuales estoy hablando previamente usualmente ocurren años después.

P: ¿Que hace que las ampollas filtren?

Dr. Rick Wilson: La filtración ocurre cuando el área de la ampolla (la conjuntiva abombada hacia arriba que se encuentra sobre el lugar donde se creó el drenaje escleral) se encoge. La fuerza del líquido que está siendo drenado del ojo se concentra en un área pequeña. La presión del líquido adelgaza la conjuntiva - - como inflando un globo de goma de mascar. Si la conjuntiva se vuelve demasiado delgada, se forma un agujero y, el líquido que está siendo drenado desde el ojo filtra hacia la lágrima. El peligro no es solo que la PIO (presión intraocular) puede disminuir demasiado, sino que además, algunas bacterias de los párpados y del la película lagrimal pueden entrar al ojo y causar infección.

P: ¿Se relaciona la filtración de la ampolla con la edad del paciente?

Dr. Rick Wilson: No. Pueden ocurrir a cualquier edad, aunque si la conjuntiva es excesivamente delgada, como lo es en algunos pacientes añosos, aumenta la posibilidad de una filtración.

P: ¿Puede un paciente causar que una ampolla filtre?

Dr. Rick Wilson: Si. Un traumatismo contuso o punzante puede desgarrar una ampolla delgada y causar que esta filtre o incluso que se rompa.

P: ¿Que es considerado trauma contuso?

Dr. Rick Wilson: Ser golpeado en el ojo con una pelota de tenis, restregarse el ojo demasiado fuerte, etc.

P: ¿Como se manejan las filtraciones de ampolla?

Dr. Rick Wilson: El flujo de líquido hacia el agujero puede ser reducido dando medicamentos que disminuyan la producción de líquido o desviando el líquido desde el agujero. Eso se logra cortando el tejido cicatrizal alrededor de la ampolla, para que el líquido pueda drenar por otro lado y así reducir la presión en el agujero para permitir que este sane. Si esos métodos no funcionan después de aproximadamente 6 semanas, entonces, sangre del mismo paciente puede ser inyectada bajo el agujero para ver si puede ocluirlo y así permitir que este sane. Alternativamente se puede hacer un injerto con un parche conjuntival, movilizando conjuntiva sana de espesor normal desde la zona inferior del ojo y suturándola sobre la ampolla filtrante.

P: ¿Puede un paciente notar que hay algo malo con su ampolla?

Dr. Rick Wilson: El paciente frecuentemente nota lagrimeo excesivo o mucho líquido en el ojo bajo los párpados que fluye hacia fuera cuando se despierta en la mañana. Ocasionalmente, una infección será el primer indicio de que algo anda mal; especialmente se el paciente tiene un ojo seco y el ojo de hecho se siente mejor cuando la filtración provee líquido necesario.

P: ¿Como se ve para el clínico una ampolla avascular y de paredes delgadas?

Dr. Rick Wilson: Está elevada sobre la esclera por líquido, con una conjuntiva delgada y transparente.

P: Por favor describa que significa “avascular” en el contexto de una “ampolla delgada, avascular”

Dr. Rick Wilson: Avascular significa que no hay vasos sanguíneos visibles en la ampolla. La mitomicina puede disminuir los vasos, y tan solo la presión a lo largo del tiempo hace que los vasos desaparezcan cuando la conjuntiva se adelgaza.

P: Yo soy un hombre de 43 años. Desarrollé una filtración de ampolla después de una trabeculectomía con 5-FU. Me dijeron que usara Cosopt en el ojo afectado. Aparentemente, la filtración de la ampolla sanó. ¿Es eso posible?

Dr. Rick Wilson: Es posible que la filtración sane, especialmente si se disminuye la fuerza con la que el líquido es empujado a través del agujero; como aparentemente ocurrió en su caso con el Cosopt.

P: ¿Puedo yo hacer algo para prevenir (o disminuir el riesgo) de una filtración de la ampolla?

Dr. Rick Wilson: Probablemente no, excepto el mantener siempre sus manos limpias y no ser brusco al tocar su ojo o sus párpados.

P: Estoy preocupado por que mi hermana no está usando correctamente la compresión ocular digital (COD) y puede causar daño a su ojo. Con su ojo cerrado y mirando hacia arriba, ella está tratando de comprimir la parte inferior del ojo. ¿Puede usted por favor describir como se realiza la compresión ocular digital?

Dr. Rick Wilson: Hay varios métodos siendo usados hoy en día. El que usted describe es uno de ellos. Yo, personalmente, hago que el paciente mire directamente al frente, comprimo despacio y firmemente en la cornea sobre la pupila hasta que la presión intraocular (PIO) deseada es obtenida, y después cuento los segundos previamente establecidos antes de soltar lentamente la presión sobre el ojo.

Moderador: No estoy intentando ser gracioso aquí, pero ¿Usted se refiere a que el paciente debe mirar directo al frente con sus ojos cerrados verdad?

Dr. Rick Wilson: Absolutamente.

P: ¿Como difieren en resultados el aplicar presión sobre el párpado inferior con el ojo abierto con respecto a su método? Y ¿Como sabe un paciente cuando se ha obtenido la “presión correcta” cuando lo hace en su casa?

Dr. Rick Wilson: Los párpados debiesen estar cerrados en cualquiera de las técnicas para prevenir que un dedo se deslice accidentalmente hacia el ojo. Los resultados son probablemente los mismos. El doctor debiese mostrar al paciente en la consulta la cantidad correcta de presión y debe hacer que el paciente lo intente para ver que es efectivo cuando él lo hace. Usualmente, la presión es incómoda pero no dolorosa.

P: Si es que entiendo, la COD es solo usada cuando hay problemas de la ampolla y es breve. ¿Es eso correcto?

Dr. Rick Wilson: Si, yo generalmente índico que sea realizada dos veces, de entre dos a diez segundos y, debe ser repetida cada una a cuatro horas.

P: Si un paciente usa la COD de forma incorrecta ¿puede provocar daño?

Dr. Rick Wilson: Así es, si el paciente empuja demasiado fuerte o en el lugar equivocado, es posible dañar el ojo. Sin embargo, yo he usado la técnica en 2000 a 3000 casos y he tenido muy pocas complicaciones a lo largo de los años.

P: ¿No podría el aumento de PIO causada por la COD dañar el nervio óptico?

Dr. Rick Wilson: Debido a que la PIO no permanece elevada por más de 10 segundos cada vez, aparentemente no daña el nervio. La usamos extensamente en pacientes con daño avanzado que necesitan una PIO muy baja para prevenir más pérdida del nervio óptico.

P: ¿Que ocurre si el paciente simplemente no soporta comprimir el ojo?

Dr. Rick Wilson: Entonces no podemos usar esa técnica.

Moderador: ¿Cuál es el objetivo de la COD?

Dr. Rick Wilson: Si el agujero en la esclera empieza a sanar demasiado (esto es, que se hace demasiado pequeño), al empujar la cornea y aumentar la PIO marcadamente por algunos segundos, el paciente puede dilatar este agujero y frecuentemente evitar que se siga cicatrizando.

P: ¿Como se ve una buena ampolla?

Dr. Rick Wilson: la mejor ampolla es muy difusa, cubre el tercio superior del ojo y frecuentemente está elevada en 360 grados alrededor de la cornea. No debe ser delgada ni tener demasiados vasos sanguíneos.

P: He visto docenas de imágenes de ampollas y aún no he visto una que esté elevada en 360 grados alrededor de la cornea. ¿Es eso por que ese tipo de ampollas es poco común o por que no he visto suficientes?

Dr. Rick Wilson: De hecho yo veo alrededor de una a dos ampollas en 360 grados al día, pero son poco comunes. Ampollas delgadas, más localizadas son las más proclives a presentar filtración. Existe de hecho un anillo de tejido cicatrizal alrededor de la ampolla que impide la absorción de humor acuoso sobre un área grande, concentrando la presión del ojo sobre un área pequeña de conjuntiva, lo que lleva a que esta se adelgace.

P: ¿Puede una ampolla ser vista y reconocida por alguien además de un médico?

Dr. Rick Wilson: En la mayoría de los casos, una ampolla puede ser vista al levantar el párpado superior y allí se ve una estructura tipo burbuja o quiste.

P: ¿El masaje ocular digital ha causado daño al nervio óptico de algún paciente?

Dr. Rick Wilson: Literalmente miles de pacientes han usado compresión ocular digital sin ningún efecto adverso conocido sobre el nervio óptico.

P: ¿Habría algún beneficio o daño a mi ampolla si yo continúo la COD un par de veces al día durante años?

Dr. Rick Wilson: Algunos doctores sugieren eso. Yo he tenido pacientes que necesitan presiones muy bajas que han continuado la COD durante años. Un efecto secundario que ocurre con el uso a largo plazo es un mayor prolapso (caída fuera de lugar) del colchón de grasa que esta bajo el ojo. La grasa es fácil de remover, pero eso significa una cirugía cosmética que puede no ser cubierta por el seguro.

P: ¿Existen dispositivos disponibles para realizar la compresión ocular digital? (se que a usted no le gusta el término “masaje” ocular)

Dr. Rick Wilson: No conozco ningún dispositivo que pueda ser utilizado para mejorar la COD. Cuando he usado el termino “masajear” en ves de “emparejar” he tenido pacientes que han amasado sus ojos como masa. Esa no es una buena práctica.

P: ¿El uso y remoción diaria de maquillaje del párpado superior tiene algún efecto negativo a largo plazo en la ampolla? Yo además tengo una cápsula de Tenon delgada o inexistente.

Dr. Rick Wilson: Debe tener cuidado, debido que el rimel puede entrar al ojo y las partículas de pigmento pueden estar contaminadas con bacterias. Además, el usar presión excesiva para limpiar el párpado puede dañar la ampolla.

Moderador: ¿Que es la “cápsula de Tenon”?

Dr. Rick Wilson: La cápsula de Tenon es la capa de tejido fibroso que está bajo la conjuntiva y sobre la esclera.

P: ¿Hay algún otro tratamiento disponible que pueda proporcionar el mismo beneficio que la compresión digital a una ampolla filtrante?

Dr. Rick Wilson: Antes había un dispositivo de succión que sacaba líquido a través del drenaje, pero está obsoleto, y no lo he visto ser usado en los últimos 10 años.

Moderador: Dr. Wilson, gracias nuevamente por su generosidad con el tiempo, experiencia y sabiduría. Es apreciado por todos nosotros. Que tenga una buena semana.

Dr. Rick Wilson: Gracias a todos por su atención. Que tengan una buena semana.