Glaucoma de tensión normal
Lo destacado de la Charla
21 de Junio, 2006

Editor, Norma Devine

Traducción: Dr. Andrés Codriansky, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miercoles 21 de Junio del 2006, el Dr. Rick Wilson un especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de glaucoma discutieron “Glaucoma de tensión normal”.

Moderador: Bienvenido nuevamente Dr. Wilson. El tema de esta noche se trata de glaucoma de tensión normal (GTN). Eso suena como una contradicción, ¿Que es lo que significa GTN?

Dr. Rick Wilson: Significa que los cambios típicos que causa el glaucoma en el nervio óptico y en el campo visual ocurren en el rango de PIO (presión intraocular) de los 22mm Hg o menor.

P: ¿Hay causas conocidas de GTN?

Dr. Rick Wilson: GTN puede perfectamente ser un término que engloba a diferentes enfermedades del nervio óptico que causan el típico tipo de daño de glaucoma. Disminución de la circulación ocular, usualmente en forma sistémica, frecuentemente se ha asociado a GTN. Una baja presión arterial generalizada en el cuerpo hace más difícil para el corazón bombear sangre al ojo en contra de la PIO y puede causar GTN. Una baja presión arterial durante las horas de sueño (hipotensión nocturna) también ha sido relacionada con GTN.

P: ¿En que momento la presión arterial es más baja? ¿Afecta eso la PIO?

Dr. Rick Wilson: Existe una curva diurna de presión arterial similar a la curva diurna de PIO. Así como la presión ocular, la presión arterial está en su punto más bajo durante las primeras horas de la mañana. En pacientes con hipertensión (presión arterial elevada), las presiones más bajas están entre las 2:00 y las 4:00 a.m. Dos tercios de la población normal tendrán una caída de presión arterial mayor de un 10% durante ese período. A estas personas se les denomina “buzos”.

Pacientes con hipertensión arterial usualmente muestran evidencia de tener fluctuaciones mayores en la presión arterial sistólica y diastólica, con una caída promedio de presión de 26% entre el día y la noche. Los hipertensos tratados con beta bloqueadores pueden tener una presión arterial diastólica durante el sueño de 50 mm Hg o menos y rara vez hasta 30 mm Hg o menos. Un descenso de la presión anormalmente profundo puede afectar el suministro vascular local. El Dr. Stephen Drance encontró una incidencia mucho más alta de progresión de GPAA (glaucoma primario de ángulo abierto) entre los “buzos” que entre los “no buzos”.

P: ¿Por que a veces se denomina al GTN como una enfermedad vasoespástica?

Dr. Rick Wilson: La incidencia de migraña es mucho más alta en pacientes con GTN que en la población general, lo cual sugiere un componente vaso espástico del GTN. Nosotros creemos en la teoría que muchas personas pueden tener una habilidad menor para aumentar o disminuir el flujo sanguíneo en respuesta a los requerimientos metabólicos locales y cambios en presión arterial sistémica, hormonas circulantes, etc.

Una RNM (resonancia nuclear magnética) muestra una prevalencia aumentada de alteraciones cerebrales isquémicas difusas de pequeños vasos en pacientes con GTN al compararlas con los controles. Eso sugiere enfermedad vaso-oclusiva, usualmente relacionada con colesterol, u otros estrechamientos arteriales que bloquean el flujo sanguíneo.

P: ¿Pueden problemas vaso-oclusivos causar un desvanecimiento de la visión?

Dr. Rick Wilson: Si, ese es un signo frecuente de ataques isquémicos transitorios (TIAs), pero también puede ser visto en la migraña.

P: ¿No se ha encontrado una conexión entre GTN y enfermedad autoinmune?

Dr. Rick Wilson: Si, la enfermedad autoinmune se ha relacionado con el GTN. Se ha encontrado que el suero de pacientes con GTN altos títulos de anticuerpos contra proteínas retinales.

Moderador: ¿Cuál es el tipo de daño típico visto en pacientes con GTN?

Dr. Rick Wilson: El típico tipo de daño visto en el GTN es muy similar al visto en el GPAA. El reborde del nervio óptico es levemente más delgado, y hay más atrofia (pérdida de tejido) alrededor del nervio que la vista en el GPAA. En promedio, las corneas de pacientes con GTN son más delgadas, el grosor corneal central es de alrededor de 510-520 micrones.

P: ¿Es difícil de detectar GTN en las típicas pesquisas de glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Si, porque el único signo sería un nervio óptico de apariencia anormal, no una PIO elevada.

P: ¿Existe algún síntoma inicial que un paciente con GTN pueda notar?

Dr. Rick Wilson: No, no hay más síntomas iniciales que en el GPAA (glaucoma primario de ángulo abierto). Solo cuando el GTN ha avanzado los pacientes notan una mancha ciega (escotoma) cerca del centro de su visión.

P: ¿Ayudaría saber la causa del GTN?

Dr. Rick Wilson: Ayudaría saber la causa si esta es tratable. Yo he encontrado varios pacientes con presión arterial baja, pero no es siempre posible elevar la presión arterial sistémica con los tratamientos actuales.

P: ¿No podrían los doctores volverse locos intentando encontrar la causa de los pacientes con GTN?

Dr. Rick Wilson: Si, existen muchas cosas que necesitan ser descubiertas antes de que podamos entender esta enfermedad.

P: ¿Hay alguna relación entre la apnea del sueño y el GTN?

Dr. Rick Wilson: Un artículo declaró que definitivamente había una relación, pero desde entonces he escuchado información contradictoria, no la considero definitivamente como una causa por el momento. Aparentemente la apnea del sueño eleva la PIO, por lo que probablemente sería un GPAA común, pero no detectado por que la PIO está elevada cuando el paciente está durmiendo.

P: ¿Cuál es el curso de tratamiento para el GTN?

Dr. Rick Wilson: Es el mismo que con el GPAA, excepto que la PIO objetivo es más baja. Usualmente el médico quiere bajar la PIO en 35 a 40% desde el nivel en el cual el paciente está siendo dañado y vigilar cuidadosamente.

P: ¿Cuando un paciente con GTN debiese ver a un neurólogo o un neuro-oftalmólogo?

Dr. Rick Wilson: Usualmente cuando el campo visual, el nervio óptico, o los síntomas del paciente no son típicos de GTN.

P: ¿Se está realizando actualmente investigación para encontrar una cura para el GTN?

Dr. Rick Wilson: Si, todo tipo de investigación está siendo realizada para identificar a personas genéticamente predispuestas a presentar GTN y aquellas con riesgo a presentar una enfermedad progresiva. La investigación de células madre se está desarrollando, aunque probablemente en forma más rápida al otro lado del mar donde no tienen las restricciones que tenemos acá. En John Hopkins, están implantando chips electrónicos como parte de la fase inicial del desarrollo de retinas artificiales.

P: ¿Es verdad que en Israel están usando una vacuna para tratar glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Si, tienen una vacuna en Israel que aparentemente otorga algún tipo de neuroprotección.

Moderador: ¿Tiene usted algo más que quisiera agregar a la discusión antes de retirarse?

Dr. Rick Wilson: Es evidente que muchos tipos de entidades pueden dañar el nervio óptico y, el nervio responde de la misma forma a todas ellas. Hasta que no entendamos como todas estas diferentes entidades causan el daño, tendremos gran dificultad para dilucidar las causas subyacentes del glaucoma.

Moderador: Gracias, Dr. Wilson