Nuevos procedimientos quirúrgicos
Lo destacado de la charla
5 de Julio, 2006

Editor Norma Devine

Traducción: Dra. Carolina Aravena, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 5 de Julio de 2006, el Dr. Rick Wilson, especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutió “Nuevos procedimientos quirúrgicos”

Moderador: Bienvenido de vuelta a la charla, Dr. Wilson. Esta noche el tema es acerca de nuevos procedimientos quirúrgicos para el glaucoma.

Dr. Rick Wilson: Desde principios de los 70’s, hemos estado tratando de mejorar la trabeculectomía con sólo éxitos graduales. Desde finales de los 70’s, hemos estado tratando de mejorar las válvulas. La mejoría ha sido mínima desde que Tony Molteno introdujo la primera válvula en Sudáfrica.

Ha habido una ráfaga de nuevos procedimientos que pretenden, no hacer un agujero a través de la pared del ojo para que el humor acuoso drene, pero sí hacer una apertura parcial que funcione.

[El humor acuoso es el fluido normalmente presente en la cámara anterior y posterior del ojo]

P: ¿Cuáles son las ventajas de una apertura parcial?

Dr. Rick Wilson: Si el globo ocular es abierto sólo parcialmente, el acuoso restante tiene que salir por canales naturales. Aunque gran parte de la resistencia al flujo de salida es eliminada, queda la suficiente para mantener una PIO normal. Por lo tanto, se evita la presión demasiado baja, como la vista después de la trabeculectomía, y la actividad post operatoria puede ser relativamente normal.

P: ¿No hay algunas nuevas técnicas que involucren al canal de Schlemm?

Dr. Rick Wilson: Reay Brown y Mary Lynch fueron los primeros en implantar un delgado tubo doble que iba desde la cámara anterior del ojo al canal de Schlemm. La ruta se salta la resistencia de la malla trabecular, el entramado que cubre el flujo de salida del ojo. Su válvula fue llamada el implante EyePass (“pasaje ocular”). Aunque ha sido aprobado, no está siendo producido ni publicitado ya que no fue tan efectivo como se esperaba.
Otra válvula que se salta la malla trabecular al canal de Schlemm (también conocido como el canal de la unión esclero corneal) es el tubo Glaukos. Este es un pequeño tubo de titanium ubicado dentro del canal desde el interior del ojo, y aún está siendo probado.

P: ¿Qué hay acerca del Trabectome?

Dr. Rick Wilson: Este procedimiento parece tener la mayor utilidad. El Trabectome es un nuevo aparato que usa la cauterización en una pequeña pieza de mano para remover la malla trabecular, abriendo el canal desde el interior del ojo. La tasa de éxito después de tres años de experiencia es de un 80%.

P: ¿Cauterizar significa quemar el tejido?

Dr. Rick Wilson: Cauterizar es usar calor pasa sellar los vasos sanguíneos

P: ¿Cómo la cirugía con el Trabectome supera la Trabeculectomía?

Dr. Rick Wilson: Ya que no hay ampolla, no hay riesgo a largo plazo de infección ni filtración. No hay riesgo de tener una PIO (presión intraocular) tan baja que la visión se nuble. La actividad normal puede ser reanudada tempranamente después del procedimiento. Es más, en manos hábiles, la cirugía con el Trabectome es un procedimiento rápido que toma cerca de 10 minutos versus los 40 a 50 minutos de una Trabeculectomía.

P: ¿Qué es una ampolla?

Dr. Rick Wilson: Cuando la válvula tipo compuerta de la Trabeculectomía es creada, se hace bajo la conjuntiva, la capa clara del ojo. El fluido que filtra por el drenaje creado artificialmente se acumula bajo la conjuntiva, creando un bulto que es llamado ampolla.

P: ¿Hay alguna otra cosa nueva?

Dr. Rick Wilson: Sí, existe la canaloplastía de iScience. En este procedimiento, se usa una cánula (tubo) fina que arroja una sustancia viscosa para expandir el canal y permite pasar una sutura alrededor de los 360 grados del canal. La sutura entonces es atada ajustadamente y tira la malla trabecular hacia el centro del ojo, abriendo los espacios de la malla trabecular.

P: ¿Ha intentado alguno de estos métodos?

Dr. Rick Wilson: Los hecho todos, excepto el tubo Glaukos. Lo bueno son las pocas complicaciones. Lo malo es una PIO no tan baja como la conseguida con la trabeculectomía, pero no hay ampollas para que se adelgacen y posteriormente puedan ser fuente de filtración o infecciones.

P: ¿Habiendo hecho todos estos procedimientos excepto el tubo de Glaukos, cuán efectivos los encontró y cuán exitosos fueron?

Dr. Rick Wilson: el implante EyePass fue decepcionante en el sentido que, aunque a la mañana siguiente el paciente ni siquiera sentía como si hubiera tenido una cirugía, la PIO nunca bajo los 18 mm Hg y gradualmente subió a 23 mm Hg, cuando una segunda trabeculectomía fue requerida. Los procedimientos de iScience están funcionando bien, con una PIO usualmente entre 16 a 18 mm Hg. La cirugía con el Trabectome ha sido decepcionante en pacientes jóvenes con glaucoma inflamatorio, pero con buenas presiones en pacientes mayores con GPAA (glaucoma primario de ángulo abierto), para quienes fue significativo.

P: ¿Quién es el mejor candidato para recibir alguno o todos estos nuevos procedimientos?

Dr. Rick Wilson: Pacientes que tienen daño mínimo a moderado, tal que una presión objetivo de 16 a 19 mm Hg sería adecuada, y que tienen una cámara anterior lo suficientemente profunda para facilitar cualquiera de los procedimientos elegidos. Los pacientes deben tener un GPAA, no un glaucoma secundario como glaucoma inflamatorio o traumático.

P: ¿Cuál de los nuevos procedimientos pueden ser realizados en alguien que ya ha recibido una TLA (trabeculoplastía con láser argón), TLS (trabeculoplastía láser selectiva), trabeculectomía, o un implante de válvula?

Dr. Rick Wilson: Los iScience no deben hacerse si ha habido una cirugía o trauma que haya dañado el canal de Schlemm. Los otros usualmente pueden realizarse

P: ¿Es el cuidado posterior algo más simple con estos nuevos procedimientos? ¿Hay menos necesidad de usar esteroides?

Dr. Rick Wilson: Sí, ya que el riesgo de presión muy baja o una cámara plana se elimina; el uso de esteroides es menor. Todas las visitas del seguimiento para cortar suturas después de una trabeculectomía son innecesarias, sin embargo una buen número de visitas de seguimiento se mantienen.

P: ¿Hay alguna disminución en el uso de gotas en el postoperatorio para mantener la PIO baja?

Dr. Rick Wilson: A menudo las gotas pre-operatorias para el glaucoma pueden ser eliminadas. Sin embargo, si se requiere una PIO menor a lo normal, se podría necesitar agregar gotas después de la cirugía para lograr la presión objetivo.

P: ¿La necesitad de usar mitomicina C o 5-FU se elimina con los nuevos procedimientos?

Dr. Rick Wilson: Sí. A la fecha, no se usan con estos procedimientos.

Moderador: ¿Cómo se prueban los nuevos procedimientos?

Dr. Rick Wilson: Después de que la técnica es probada en animales y en ojos del banco de ojos (ojos de donantes fallecidos), se desarrolla un protocolo para probar los procedimientos en seres humanos. Estrictas pruebas son hechas antes y después de la cirugía, con seguimiento cercano para juzgar la efectividad del procedimiento. Los resultados sin generalmente escritos y publicados en revistas médicas.

P: ¿Cómo se diferencian los ojos de ratón de los de seres humanos?

Dr. Rick Wilson: Los ojos son más pequeños, por lo tanto son difíciles para trabajar y difíciles para comparar con ojos de seres humanos. Los conejos son usualmente usados, pero ellos curan muy rápido, entonces son generalmente necesarias medicinas para prevenir la cicatrización en procedimientos como la trabeculectomía.

P: Localmente, ha habido publicidad acerca de cirugía láser, evitando los muchos riesgos y costos asociados a la cirugía tradicional. ¿Usted ve esto en el futuro del glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Un láser Excimer, que hace pequeños agujeros en la malla trabecular y dentro del canal de Schlemm desde el interior del ojo, parece prometedor. Aquellos que los están anunciando sólo están promocionándose a ellos mismos y el uso de la TLS que no es más efectiva que la TLA que hemos estado haciendo desde principios de los ’80. La TLS es más benigna que la TLA, pero no más efectiva.

P: Esta noche, como antes usted no suena muy entusiasta acerca de la TLS. ¿Han habido estudios acerca de si la TLS es más efectiva en el glaucoma pigmentario, digamos en un paciente con pigmento grado 3 o 4 en la malla trabecular, que en un paciente con glaucoma primario de ángulo abierto?

Dr. Rick Wilson: La experiencia de la Universidad de Duke fue que la TLS fue menos efectiva en el glaucoma pigmentario que en pacientes con menos pigmento. Esto parece ir en contra a la intuición, pero real.

P: ¿Cuándo un Nuevo procedimiento es aprobado, cómo aprenden los cirujanos de glaucoma a hacerlo?

Dr. Rick Wilson: A través de videos educativos, revistas, presentaciones en reuniones, sesiones de entrenamiento en reuniones, a menudo con wetlabs (“laboratorios experimentales”) que usan ojos animales, o ocasionalmente ojos humanos. Muchos doctores viajan para observar un cirujano que realiza el procedimiento y le enseña a los otros.

P: ¿Quién aprueba estos nuevos protocolos?

Dr. Rick Wilson: La cirugía con el Trabectome está aprobada por la FDA (Food and Drug Administration – “Administración de alimentos y drogas”). El Glaukos tiene una aprobación de investigación, así como el iScience.

P: ¿Alguno de estos nuevos procedimientos evita la necesidad de cortar una gran compuerta en la conjuntiva?

Dr. Rick Wilson: La cirugía con el Trabectome y el Glaukos lo hacen. Los procedimientos EyePass y el iScience todavía requieren una compuerta escleral de un tamaño considerable.

P: ¿Si una ampolla fallara, puede un paciente entonces recibir una cirugía con el Trabectome?

Dr. Rick Wilson: Sí, aunque tal vez no funcione tan bien cuando el flujo alrededor del canal ha sido interrumpido en un sitio.

P: ¿Qué es una esclerectomía profunda?

Dr. Rick Wilson: Una esclerectomía profunda es como una trabeculectomía, excepto que en vez de remover el pedazo interno de la pared del ojo bajo una compuerta escleral de medio grosor, la pared del ojo bajo la compuerta es adelgazada hasta tal punto que el fluido drena directo a través de ella. La tasa de drenaje no es tan alta para que la presión no baje mucho, pero sí lo suficiente para controlar la PIO, esperamos, sin gotas.

P: ¿Cuando usted discutía la apertura de grosor parcial en la pared del ojo, no se estaba refiriendo a la compuerta escleral?

Dr. Rick Wilson: No si la compuerta escleral está sobre un agujero en el ojo. Entonces el fluido drena fuera bajo la compuerta escleral y es realmente un procedimiento de grosor completo de pared. Un procedimiento de grosor parcial dejaría la capa externa de la esclera o la malla trabecular intacta.

P: ¿Cuánto dura una trabeculectomía?

Dr. Rick Wilson: Se solía decir que las trabeculectomías duraban siete años, en promedio. Yo pienso que las estamos haciendo mejor ahora con el uso de mitomicina y 5-FU.

P: ¿Qué le pasa a un paciente con glaucoma por ángulo estrecho cuando la iridotomía y las gotas no son suficientes para mantener la presión baja?

Dr. Rick Wilson: Los procedimientos acerca de los que hemos estado hablando no son usados en el glaucoma por ángulo estrecho, entonces una trabeculectomía sería probablemente el próximo paso después de la cirugía con láser y las gotas.

Moderador: D. Wilson, usted abarcó mucha información nueva esta noche. Gracias.

Dr. Rick Wilson: De nada. Buenas noches a todos. Que tengan todos una buen 4 de Julio. Nos vemos la próxima semana.