¿Quién presenta riesgo de glaucoma?
Lo destacado de la charla
19 de julio 2006

Editora: Norma Devine

Traducción: Dr. Gonzalo Varas, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 19 de julio de 2006 el Dr. Jeff Henderer, especialista en glaucoma en Wills, y el grupo de Chat de glaucoma discutieron “¿Quién presenta riesgo de glaucoma?”

Moderador: Bienvenido nuevamente al Chat, Dr. Henderer.

Dr. Jeff Henderer: Bueno, ¡me alegra estar aquí!

Moderador: Esta noche nos gustaría discutir sobre quien presenta riesgo de glaucoma. ¿Cómo influye el envejecimiento al riesgo de glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Es cierto que la prevalencia de glaucoma (el número de personas que tienen la enfermedad) aumenta al envejecer. Por qué sucede esto no está claro, pero parece ser que en la mayoría de las personas la PIO (presión intraocular) aumenta con la edad. Probablemente se deba a esto.

Moderador: ¿Qué anomalías anatómicas ponen a la gente en riesgo de glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: En la mayoría de las personas con glaucoma no hay nada “malo” en su ojo. Uno no puede ver ningún problema, no obstante, nosotros pensamos que la red trabecular no está permitiendo un flujo adecuado del humor acuoso. Algunas personas tienen problemas obvios, como pseudoexfoliación o dispersión de pigmento o inflamación ocular que puede elevar la PIO. Otros tienen vasos sanguíneos nuevos en la parte delantera del ojo, que obstruyen la red. Pero para glaucoma primario de ángulo abierto no hay defectos obvios.

P: Por lo que sé, una lesión en el ojo puede poner a una persona en riesgo de glaucoma, a veces muchos años después.

Dr. Jeff Henderer: Buen punto. El trauma puede dañar la red y hacerla menos eficiente. Así puede producir un cierre crónico del ángulo, al obstruir el iris gradualmente la red. El Dr. Spaeth nos enseña que mirar la red trabecular te puede decir qué tipo de glaucoma está presente, lo que es muy importante al examinar un ojo glaucomatoso.

P: ¿Cómo puede el mirar a la red trabecular ayudar al doctor a distinguir, digamos, entre glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y glaucoma normotensivo (GNT)?

Dr. Jeff Henderer: A lo que se refiere el Dr. Spaeth es a la distinción más fundamental en los tipos de glaucoma (ángulo abierto y ángulo cerrado). GPAA y GNT son ambos de ángulo abierto y se verán igual a la gonioscopía.

Mi creencia personal es que no existe el GNT. Es simplemente glaucoma y la enfermedad es una función de cómo el nervio puede resistir la PIO a la que esté expuesto. Algunas personas nacen con nervios estructuralmente más fuertes y pueden resistir PIOs elevadas. Algunos nacen con estructuras nerviosas más débiles y se marchitan incluso con PIOs normales. Pero esto es corazonada mía. No tengo datos que lo apoyen.

P: ¿Entonces cuáles son las diferencias en la red trabecular para los distintos tipos de glaucoma? ¿Y puede el estado de la red ser un predictor para glaucoma aparte de los casos obvios de síndrome de dispersión de pigmento?

Dr. Jeff Henderer: Sí, si el ángulo está cerrado usted está en una situación difícil. Si el ángulo es abierto puede estar fuertemente pigmentado, como en la dispersión de pigmento o en la exfoliación. O puedes ver vasos sanguíneos en el ángulo.

P: ¿Qué es un iris en meseta (plateau)?

Dr. Jeff Henderer: En el iris en meseta, una condición rara, el iris ha sido levantado desde atrás por el cuerpo ciliar. Esto empuja al iris contra la red y puede cerrar el ángulo. Este es un tipo de glaucoma de ángulo cerrado.

P: ¿El examen habitual de un optometrista incluye el examen de la red trabecular?

Dr. Jeff Henderer: En mi experiencia, esto es altamente variable. Yo diría que algunos OD (doctor en optometría) realizan gonioscopía (al menos me derivan por ángulos estrechos), pero probablemente no sea de rutina.

P: ¿Existen algunos grupos étnicos con riesgo aumentado para glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Sabemos que para el glaucoma de ángulo abierto los africanos y afroamericanos tienen mayor riesgo. Parece que ser que hispanos y asiáticos son más o menos comparables a los caucásicos. El número general para recordar es que en EEUU el 2% de la población mayor de 40 años tiene glaucoma y que sólo aproximadamente la mitad lo sabe. Parece ser que otras poblaciones tienen más riesgo de glaucoma de ángulo cerrado, como los chinos.

P: ¿Qué tan frecuente está el glaucoma en menores de 40 años?

Dr. Jeff Henderer: No es muy común. Hay un peak al nacimiento y edades muy tempranas, luego es relativamente infrecuente en la edad mediana temprana. Es mucho más frecuente después de los 40 (afroamericanos) y de los 60 (americanos caucásicos).

P: ¿Se “lleva” el glaucoma en la familia?

Dr. Jeff Henderer: El glaucoma tiene un componente genético. 5 o 6 genes han sido identificados para glaucoma de ángulo abierto. Hay un probable gen para exfoliación y dispersión de pigmento. También se han encontrado genes para el glaucoma infantil y juvenil. Estoy casi seguro de que la mayoría de los defectos genéticos del glaucoma aún no los hemos identificado.

P: ¿Es el riesgo de glaucoma igual de alto si un abuelo ha tenido glaucoma pero ninguno de los padres lo ha tenido?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, yo lo consideraría un factor de riesgo. A lo mejor el gen es recesivo y se salta una generación.

P: Los genes que han sido identificados para el glaucoma, ¿predisponen al individuo de manera indirecta (vale decir, manifestándose como factores de riesgo, como PIO elevada) o directa (como función de un defecto innato del nervio óptico)?

Dr. Jeff Henderer: La respuesta corta es, no sabemos la respuesta para la mayoría de los defectos. Hasta donde yo sé, sólo 2 defectos genéticos han sido estudiados a nivel del producto proteico. Uno, miocilina, probablemente causa PIO elevada (pero no a todos los pacientes) y el otro, optineurona, se asocia con GNT.

P: He leído que el glaucoma afecta a 1 en 200 personas de 50 años y menos. Esta tasa aumenta a 1 en 10 a la edad de 80 años. ¿Le suena correcto?

Dr. Jeff Henderer: Seguro. Eso sería 0,5% para todas las personas de 50 años y menores. La prevalencia aumenta a casi 10-15% hacia los 90 años, así que lo puedo creer.

P: ¿Qué tipo de patología médica puede aumentar el riesgo de glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, la diabetes se ha asociado en algunos estudios. La presión sanguínea elevada, la migraña, otras enfermedades vasoespásticas o el uso de esteroides pueden elevar la PIO. Hay también otras mucho menos comunes.

P: ¿No es el glaucoma neovascular causado por la diabetes?

Dr. Jeff Henderer: Puede ser. Otras cosas lo causan también, pero esa es una importante.

P: ¿Hay algún medicamento que aumente el riesgo de glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Los principales medicamentos sobre los que hay que estar atento son los corticoides.

P: ¿O sea que el uso prolongado de corticoides puede aumentar el riesgo de glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Sí. Los corticoides pueden aumentar la PIO y también producir cataratas.

P: Antes usted dijo que había que evitar los corticoides. ¿Completamente o su uso prolongado?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, uso prolongado. Pero a veces los corticoides son médicamente necesarios. Hay cosas más importantes que la visión. Pero si piensa usar corticoides intranasales para un resfrío, piénselo 2 veces. He visto elevaciones de la PIO en tan poco tiempo como una semana, pero yo creo que generalmente toma más tiempo (en el caso de las gotas para los ojos).

P: Si un paciente con glaucoma necesita una inyección de cortisona en la rodilla, hombro o pie, ¿piensa usted que subirá mucho la PIO?

Dr. Jeff Henderer: Probablemente no. Y, como dije, algunas cosas (como caminar sin dolor) son más importantes que la posibilidad (y no todos sufren elevación de la PIO con los corticoides) de un alza transitoria de la PIO.

P: Después de tratar de evitar una inyección de corticoides en mi pie artrítico, finalmente ayer recibí la inyección. Mi especialista en glaucoma me dijo que estaba bien que me la hubiera puesto, pero sigo aprehensivo. ¿Qué pasa si necesito una segunda? ¿No habrá problemas?

Dr. Jeff Henderer: Habitualmente yo defiendo tratar el problema actual. Yo, generalmente, no defiendo evitar el tratamiento corticoidal (a menos que usted sea un respondedor conocido) por el riesgo teórico de PIO elevada. Usted debiera controlarse la PIO en un par de semanas y probablemente un par de controles más en los próximos 2 o 3 meses.

P: ¿Es muy peligroso usar de vez en cuando medicamentos tópicos (en la piel) que contengan corticoides?

Dr. Jeff Henderer: Probablemente no, pero si se usan en el contorno de los ojos he visto que causan elevación de la PIO. Es una pregunta de la magnitud del alza de la PIO y la duración.

P: ¿Cuando en los medicamentos que se venden sin receta dice que se deben evitar en personas con glaucoma, ¿se aplica sólo al GPAA?

Dr. Jeff Henderer: En general se aplica a glaucomas de ángulo estrecho y el riesgo de provocar una crisis de glaucoma.

P: Yo vivo en un área muy rural y me pregunto qué tan seguido debo controlar mi PIO.

Dr. Jeff Henderer: Supongo que eso depende de cuán alta tenga la PIO, qué tan estable sea la PIO y cuánto glaucoma tiene. No es una pregunta fácil de responder, pero supongo que, en promedio, para un paciente estable, yo generalmente controlo 1 o 2 veces al año.

P: ¿Tener glaucoma aumenta el riesgo para alguna otra patología médica?

Dr. Jeff Henderer: Salvo unas pocas patologías pediátricas, no me parece que haya otra patología médica asociada al glaucoma.

P: ¿Qué pasa con la presión sistémica baja?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, la presión sanguínea baja es un tema difícil. Es cierto que hay una relación, pero yo creo que la idea es que la presión sanguínea es la causa del glaucoma y no al revés. El gran problema es: ¿qué se puede hacer para la presión sanguínea baja? En los que tienen riñones normales tú realmente no puedes subir la presión.

P: ¿Qué se puede hacer (si es que hay algo) para disminuir el riesgo de glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, la mayoría de las cosas que discutimos son temas más allá de tu control (y mío). Evitar corticoides. Si tiene PIO elevada, considere bajar la PIO. No es como una enfermedad al corazón, en la que se puede trabajar la presión sanguínea, el colesterol, dejar de fumar y ejercicio. No tenemos muchas intervenciones para el glaucoma.

P: Un oftalmólogo una vez me dijo que el glaucoma es una enfermedad asociada a estrés. ¿Coincide usted?

Dr. Jeff Henderer: Estrés en el nervio puede ser. Pero no estoy tan seguro de que el estrés propiamente tal, como en “estoy estresado”. Tal vez hay alguna relación entre PIO y estrés emocional, pero no estoy seguro de que puedas evaluar eso éticamente. Supongo, no lo sé.

P: Creo que él sintió que el estrés restringe el flujo sanguíneo.

Dr. Jeff Henderer: Puede ser.

P: ¿Es verdad que la caminata vigorosa disminuye la PIO?

Dr. Jeff Henderer: Sí.

P: ¿Los animales tienen glaucoma? Si es así, ¿la tasa es igual que en los humanos?

Dr. Jeff Henderer: Algunas razas y razas mestizas de perros tiene glaucoma. De hecho, el glaucoma es una causa importante de ceguera en los perros. En los seres humanos en EEUU el glaucoma es la segunda causa de ceguera irreversible. Y es la más importante en afroamericanos.

[Nota del editor: para información sobre glaucoma en perros, gatos y caballos, ver http://www.animaleyecenter.com/Journals/V1N2.html].

P: ¿Cómo se mide la PIO en animales? ¿Con un Tonopen?

Dr. Jeff Henderer: Sí, esa es una manera. Cuando yo trataba de desarrollar un modelo de glaucoma en ratas, usábamos un Tonopen y un pneumotonómetro. ¡No es fácil! No estoy seguro de si alguna vez le pudimos creer a nuestras mediciones de PIO.

Dr. Jeff Henderer: Bueno, amigos. Hoy es el cumpleaños de mi esposa así que volveré a la fiesta. Fue fantástico hablar con ustedes. Espero que esto se repita. Buenas noches a todos.

Moderador: Feliz cumpleaños para su esposa de todos nosotros. Esperamos su regreso.