Glaucoma infantil vs Glaucoma del Adulto
Lo destacado de la charla
9 de Agosto, 2006

Editor: Norma Devine

Traducción: Dr. Andres Codriansky, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El Miércoles 9 de Agosto, del 2006 el Dr. Rick Wilson, un especialista en glaucoma de Wills y el grupo de conversación de glaucoma discutieron “Glaucoma Infantil vs Glaucoma del Adulto”

Moderador: Bienvenido a la charla Dr. Wilson. Esta noche nos gustaría discutir las diferencias entre el glaucoma infantil y el glaucoma del adulto. Empecemos por el diagnóstico.

Dr. Rick Wilson: Los infantes usualmente se presentan con la triada clásica de córneas anormalmente grandes, lagrimeo y sensibilidad a la luz. Estos síntomas ocurren por que una PIO (presión intraocular) anormalmente alta expande los tejidos oculares blandos del niño como un globo. La capa de Descemet de la córnea es a la cual le es más difícil expandirse lo suficientemente rápido y sufre quiebres. Estos quiebres causan lagrimeo, sensibilidad a la luz y frecuentemente ocasionan opacidad en la cornea, la cual es causada por el ingreso a las capas medias de la cornea de fluido acuoso desde el interior del ojo [* Nota del editor: la cornea está compuesta por cinco capas: el epitelio corneal anteriormente, la membrana de Bowman, el estroma corneal, la membrana de Descemet, y el endotelio.]

Como ustedes saben, en los adultos no hay signos externos ni síntomas en el tipo más común de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). La mayoría de las personas con glaucoma en América tienen glaucoma primario (sin otra causa conocida) de ángulo abierto.

P: ¿A que se refiere con corneas anormalmente grandes?

Dr. Rick Wilson: Me refiero a grandes en diámetro, aunque a medida que las corneas se hinchan con el fluido agregado también se vuelven gruesas.

P: En 1974 me diagnosticaron como corto de vista, y he usado lentes ópticos desde entonces. Podría haber sido detectado y tratado mi glaucoma en ese entonces?.

Dr. Rick Wilson: Si su PIO estaba elevada o si el nervio óptico – y posiblemente el campo visual – hubiesen sufrido daño significativo, entonces si hubiese podido ser diagnosticado y tratado. Yo empecé a usar lentes a la edad de tres años porque fui prematuro y corto de vista, lo cual no tenía relación con el glaucoma.

P: Yo desarrollé glaucoma secundario a uveítis, la cual se pensó que había sido causada por artritis reumatoide juvenil. El año pasado necesité ser sometido a cirugía porque las gotas para los ojos y el Diamox no mantenían la presión intraocular lo suficientemente baja. Aunque estoy en mis tardíos 40 años, terminé viendo a un especialista en glaucoma pediátrico, quien realizó la trabeculectomia. Mi especialista en glaucoma anterior no tenía experiencia tratando glaucomas infantiles, no parecía que tuviese muchos pacientes con glaucoma adultos, y no realiza goniotomía. ¿Es el enfoque para tratar a niños con glaucoma, y adultos con glaucoma desde la niñez diferente?

Dr. Rick Wilson: Si, eso es correcto. La cirugía de ángulo recién está empezando a ser realizada en adultos, pero sólo un puñado de doctores tiene experiencia con ella. Debido a que la enfermedad es rara, no muchos oftalmólogos tienen experiencia con niños. Además de la cirugía del ángulo, la mayor diferencia es la naturaleza flexible y blanda de la esclera en los niños menores y una tendencia a mayor inflamación y formación de cicatriz. Los tubos (válvulas de derivación) en los adultos usualmente se quedan donde uno los deja. En los niños, los tubos tienden a migrar hacia el sector de menor resistencia, moviéndose a través del tejido blando.

P: ¿Existen exámenes realizables al nacer para determinar la salud ocular?

Dr. Rick Wilson: El pediatra usualmente examina los ojos con una linterna pequeña en edades tempranas. Al hacer que el niño mire la luz de una pequeña linterna muestra, por reflexión de la luz, si los ojos están alineados correctamente. La transparencia de la cornea y el cristalino pueden evaluarse con la luz dirigida.

P: ¿Puede el glaucoma ocurrir in-útero?

Dr. Rick Wilson: Si, hay niños que pueden nacer con un glaucoma serio.

P: ¿Es el curso básico de tratamiento el mismo para todas las edades?

Dr. Rick Wilson: No, los niños usualmente son tratados en forma quirúrgica, si es fácilmente posible. En niños pequeños las posibilidades de efectos adversos de medicamentos son mayores, y las prostaglandinas son menos efectivas. El Alphagan no se usa en niños menores de 8 años, a no ser que se esté desesperado, debido a los problemas respiratorios y la letargia que puede inducir. En consecuencia, se realiza usualmente cirugía primero en los niños pequeños, mientras que los medicamentos son usados primero en los adultos.

P: ¿Los pacientes jóvenes tienen más complicaciones que los adultos? Si es así, ¿por qué?

Dr. Rick Wilson: El tejido blando, más membranas inflamatorias, y la cicatrización aumentada en los más jóvenes les da un pronóstico más pobre desde la perspectiva de la PIO. Si niños bajo la edad de ocho, pero especialmente aquellos bajo 6, no ven bien por uno o ambos ojos por un período significativo de tiempo, ellos desarrollaran ambliopía (“ojo flojo”). La ambliopía tiene un riesgo adicional de desarrollarse en este grupo etario, especialmente debido a que la formación de catarata es una de las posibles complicaciones.

P: Con el síndrome iridocorneal endotelial (ICE) y con él glaucoma secundario, existe alguna manera de saber con antelación (en ves de el inicio a la edad de 30 o 50) si el ICE está presente?. Recuerdo que cuando era adolescente tenía PIO más alta en mi ojo con ICE, pero nunca fue lo suficientemente alta como para causar pánico.

Dr. Rick Wilson: Si se sospecha ICE, una fotografía del endotelio corneal con gran magnificación podría identificar células enfermas antes de lo que podrían ser detectadas mirando la cornea con un microscopio de hendidura, usado en las consultas de los oftalmólogos.

P: Si se detecta ICE antes, ¿podría hacerse algo para retardar la progresión?

Dr. Rick Wilson: Nada de lo que sabemos retarda el progreso de la enfermedad en el revestimiento corneal. Nuestra presente meta es el prevenir el daño al nervio óptico debido a la alta PIO.

P: Muchos jóvenes usan juegos de video por muchas horas. ¿Puede eso tener algún efecto en un joven con glaucoma?

Dr. Rick Wilson: No en los ojos, talvez en el cerebro.

P: Escuché que muchos padres mencionaban el tamaño de la excavación en el ojo. ¿Es importante a cualquier edad o no? ¿Puede cambiar con el tiempo?

Dr. Rick Wilson: Las personas heredan el tamaño de su excavación, y existe un rango normal de tamaños. La excavación aumenta gradualmente de tamaño con el tiempo, pero no demasiado, a no ser que haya daño por glaucoma u otra enfermedad.

P: Recientemente fui sometido a una goniotomia, la cual dolió. ¿Es esa una buena manera de seguimiento para los pacientes sospechosos de glaucoma? ¿Es verdad que el procedimiento puede causar erosión corneal?

Dr. Rick Wilson: Usted tuvo una gonioscopía, no una goniotomía. Durante una gonioscopía, el doctor usa un lente con espejos para mirar en el ángulo de drenaje del ojo. Una goniotomía es un procedimiento quirúrgico durante el cual el doctor abre el tejido sobre la malla trabecular y frecuentemente expone el Canal de Schlemm al fluido del interior del ojo.

La gonioscopía puede causar erosión corneal, pero eso se ve usualmente si las corneas están secas y el paciente mueve mucho el ojo. La gonioscopía no suele ser dolorosa en lo absoluto. Hay nuevos dispositivos de imagen que pueden ver el ángulo desde afuera del ojo, pero la mayoría de los doctores no los tienen en sus consultas.

P: ¿Como se llaman esos nuevos dispositivos de imagen para ver el ángulo?

Dr. Rick Wilson: Los dos más nuevos son el biomicroscopio de ultrasonido (UBM) y el OCT (tomografía ocular). El OCT puede ahora también ver las estructuras del ángulo.

P: ¿Que se está haciendo para educar a los pediatras para ayudarlos a reconocer glaucoma en los niños?

Dr. Rick Wilson: Su sociedad de pediatría los está educando. El problema es, que debido a que la enfermedad es rara, a los pediatras se les olvida buscarla si es que han pasado años desde que han visto un caso o si no han visto un caso desde su entrenamiento.

P: ¿Es verdad que cada especialista en glaucoma trata el glaucoma congénito de forma diferente? Por ejemplo, ¿por qué ciertos doctores empiezan con una goniotomía, mientras otros van directamente a la cirugía con válvula de derivación?

Dr. Rick Wilson: Los doctores hacen lo que se sienten cómodos haciendo. Por lo tanto, si fueron entrenados con goniotomía y tienen buenos resultados con ella, intentan eso primero. La alternativa es usualmente la trabeculotomia en un paciente menor de tres años. Si ninguna de ellas funciona, entonces una trabeculectomia o una válvula de derivación es intentada, nuevamente esto dependiendo de la experiencia pasada del doctor. El tipo de válvula escogida también varía.

P: Encontrar a un doctor experimentado fue un largo proceso para mi. Tuve que ser derivado fuera de una red hospitalaria. Cuál es la mejor forma para un paciente o para el padre de un niño para encontrar a un especialista en glaucoma experimentado?.

Dr. Rick Wilson: Primero, yo le preguntaría por referencias al oftalmólogo que está encargado del niño, y después buscaría doctores para ver si son conocidos por su experiencia pediátrica. Otra aproximación es buscar en el programa de entrenamiento más cercano para ver si los doctores tienen experiencia en glaucoma pediátrico. Si no, pregúnteles a donde derivan a sus pacientes con serios problemas por glaucoma pediátrico.

P: ¿El embarazo tiene algún efecto en el glaucoma o en la córnea?

Dr. Rick Wilson: El estrógeno en el embarazo aumenta la salida de fluido a través de la malla trabecular, y la PIO es usualmente menor durante el embarazo y el período post-parto temprano.

P: Ya que la mayoría de los niños deben estar anestesiados para el examen ocular, no es difícil tener un buen examen de un niño de tres meses?.

Dr. Rick Wilson: De hecho, es más difícil obtener cooperación de un niño de uno a dos años de edad. Como último recurso, un bebé de 3 meses puede ser dominado. Las evaluaciones bajo anestesia son necesarias si una PIO precisa está en duda y si se necesita una foto del nervio óptico.

Moderador: Dr. Wilson, esas son todas las preguntas para las que tenemos tiempo esta noche. Anteriormente le dije al grupo que, a partir de Septiembre, estas charlas con usted se realizarán solo el primer y tercer miércoles de cada mes.

Dr. Rick Wilson: Debido a que hemos tenido cada vez menos asistentes, empezaremos a tener doctores en las charlas, sólo en el primer y tercer miércoles de cada mes, con charlas abiertas a pacientes los otros miércoles. Si es que se produce un clamor y se demuestra más interés, siempre podemos aumentar el número de charlas.

P: Gracias Dr. Wilson, por todo lo que hemos aprendido durante todas estas noches de los miércoles.

Dr. Rick Wilson: Buenas noches. Que tengan una buena semana.