El Examen Ocular de Rutina
Destacados de la Discusión
20 de septiembre de 2006

Norma Devine, Editora
Traducción: Dr. Eduardo Labbé, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 20 de septiembre de 2006, el Dr. Michael James Pro, un especialista en glaucoma de Wills y el grupo de discusión en glaucoma conversaron sobre “El Examen Ocular de Rutina”.

Moderador: Bienvenido, Dr. Pro. Entiendo que usted estudió con el Dr. Robert Ritch y es ahora socio del Dr. Rick Wilson.

Dr. Pro: Sí, estudié con el Dr. Ritch en el New York Eye and Ear Infirmary. Él es famoso por gran parte de los estudios iniciales sobre ángulos estrechos e iris plateau. Me uní al grupo del Dr. Wilson.

Moderador: Nos alegra que haya podido reunirse con nosotros esta noche para discutir un examen ocular de rutina. ¿En qué consiste ese examen para alguien sin historia de glaucoma?

Dr. Pro: Este depende de la edad del paciente. La mayoría de los adultos sanos deberían tener un examen ocular completo, que incluya refracción y dilatación, cada cinco años.

P: ¡Cinco años! Eso parece mucho tiempo.

Dr. Pro: Para ojos sanos, sí. Pero toda persona necesita que sus ángulos sean evaluados al menos una vez.

P: ¿Qué se busca con la refracción y la dilatación?

Dr. Pro: La refracción es un examen necesario para la corrección con lentes. La dilatación es necesaria para evaluar todas las estructuras ubicadas detrás del iris; a saber, el cristalino, el vítreo, el nervio óptico y la retina.

P: ¿Cómo puede identificarse un ojo de cámara poco profunda y ángulo estrecho, usando una linterna, durante un examen ocular de rutina?

Dr. Pro: El examen de la linterna se realiza iluminando desde un lado del ojo. Se busca una sombra en el otro lado. No lo realiza ningún especialista en glaucoma, debido a que no es específico. Para evaluar correctamente el ángulo, el examinador debe usar un gonioscopio, que es un tipo especial de lente con espejos.

P: ¿Por qué busca el médico los ángulos estrechos de cámara poco profunda?

Dr. Pro: Un ángulo estrecho puede llevar a dos problemas. El primero es un ataque súbito glaucoma por cierre angular, causado por la obstrucción repentina del ángulo. El segundo problema, mucho más común, es la cicatrización crónica del ángulo de drenaje que lleva eventualmente a drenaje deficiente y glaucoma secundario.

P: ¿Realizan de la misma manera el examen ocular de rutina los optometristas y los oftalmólogos?

Dr. Pro: Eso depende del optometrista. Algunos realizan excelentes exámenes de rutina, incluyendo la refracción y dilatación. Los optometristas tienen menos experiencia evaluando el ángulo.

P: ¿Cómo evalúa usted el ángulo?

Dr. Pro: Yo uso el gonioscopio con la lámpara de hendidura en una habitación oscura.

P: ¿Cuán seguido debería realizarse pesquisa de glaucoma un adulto cercano a los cuarenta años si ambos padres tienen glaucoma?

Dr. Pro: Primero, usted necesita un examen completo, que incluya evaluación del ángulo y medición del grosor corneal. Entonces pueden determinarse los factores de riesgo. Si el examen es normal, yo evaluaría a esa persona en forma anual o bi-anual.

P: ¿Usa en forma rutinaria alguno de los métodos objetivos para evaluar la sospecha de patología del nervio óptico, cómo el HRT, GDx o el OCT? ¿Alguno de éstos, y cuál, cree usted que tiene la mayor utilidad en la identificación de la patología inicial y en seguir su progreso?

Dr. Pro: Yo uso los tres. En mi práctica diaria, la mayoría de los pacientes ya han sido diagnosticados de glaucoma. Así, yo sigo los cambios en el nervio óptico con el HRT, debido a que es el único con software que puede hacer eso. Pero tanto el OCT como el GDX son útiles frente a la sospecha de glaucoma para determinar anormalidades en el nervio óptico que elevarían el riesgo del paciente de desarrollar glaucoma.

P: ¿En que debería insistirse en un paciente con glaucoma o sospechoso de glaucoma durante su examen ocular? ¿Se mide de rutina el grosor central de la cornea?

Dr. Pro: Buena pregunta. La medición del grosor corneal central, la evaluación del ángulo y la imagenología de base del nervio óptico son de regla.

P: ¿Pueden verse el cristalino y el nervio sin dilatar las pupilas en alguien en riesgo de un episodio de cierre angular agudo?

Dr. Pro: Sí, pero la visión es generalmente monocular, porque la pupila es muy pequeña, Sin embargo, generalmente es posible evaluar el grado de glaucoma con esa visión.

P: ¿A qué se refiere con monocular?

Dr. Pro: Monocular se refiere a mi visión usando un solo ocular de la lámpara. La lámpara de hendidura en la sala de examen entrega una visión binocular del ojo. Yo necesito tener una visión clara con ambos ojos. Cuando la pupila es pequeña, sólo uno de mis ojos puede ver el fondo del ojo del paciente.

P: ¿A qué se refiere con "grado" de glaucoma? ¿Se refiere a la presión intraocular (PIO) o al daño del nervio óptico?

Dr. Pro: Es el grado de daño del nervio óptico y pérdida del campo visual.

P: ¿Le dicen los médicos a sus pacientes si tienen ángulos estrechos al final del examen?

Dr. Pro: Deberían. En todos los casos yo les digo a los pacientes su diagnóstico. Por ejemplo, en caso de ángulos estrechos, medicamentos como los antihistamínicos pueden precipitar un episodio de glaucoma por cierre angular agudo.

P: ¿Cómo puede el oftalmólogo ver claramente las opacidades, pigmentos y restos en el vítreo?

Dr. Pro: Realizando un examen ocular dilatado.

P: ¿Debería un paciente con sospecha de glaucoma realizarse un examen de campo visual?

Dr. Pro: Eso es más difícil de lo que suena. En general sí pero es difícil con algunos pacientes, como en niños. Los resultados del examen no son confiables y producen más preocupación de lo necesario.

P: Yo no me realizaba examen ocular dilatado porque a los médicos les preocupaba que presentara un episodio de cierre angular. ¿Es un riesgo frecuente?

Dr. Pro: Es poco frecuente, pero ocurre. Algunos pacientes con ángulos estrechos se diagnostican de esa forma.

P: ¿Cuál es la diferencia entre glaucoma de ángulo abierto y ángulo cerrado?

Dr. Pro: Estos términos se refieren a la manera como se ve el ángulo. El ángulo, entre el iris y la cornea, es la parte del ojo que drena el fluido (humos acuoso) desde el ojo. “Abierto” significa que el ángulo parece no tener una obstrucción del fluido que sale del ojo. “Cerrado” significa que el ángulo es estrecho e impresiona que el fluido puede tener una obstrucción a su salida. Ambos llevan a la misma enfermedad y resultado final, pero el tratamiento es distinto.

P: ¿Qué es la imagenología basal? ¿Se usa en pacientes con sospecha de glaucoma?

Dr. Pro: Los pacientes con sospecha de glaucoma requieren una fotografía o imagen digital del nervio óptico. Es útil para comparaciones posteriores o con diferentes médicos.

P: Si yo me realizara exámenes oculares de rutina anuales y se me ha dicho que tengo ojos sanos y luego un examen muestra que mi PIO es más alta, como por ejemplo en el rango de los 20, ¿necesitaría comenzar de inmediato tratamiento con medicamentos para glaucoma? ¿O se requeriría de mayor evaluación si el ojo aún se ve sano?

Dr. Pro: Por supuesto, usted necesitaría más exámenes, incluyendo campos visuales y, más importante, mediciones repetidas de la PIO. Una única medición de la PIO puede ser errónea.

P: ¿Cuál es el uso del SLO (oftalmoscopia con láser de barrido)?

Dr. Pro: Ese es el nombre “genérico” del HRT (Tomógrafo Retinal de Heidelberg), que es un SLO confocal. Puede usarse para realizar un mapa digital del nervio óptico y puede compararse en busca de cambios en exámenes seriados.

P: Sólo para consignarlo, ¿qué debería incluir un examen ocular de rutina?

Dr. Pro: Un examen ocular de rutina completo incluye refracción (corrección con lentes), PIO (medición de la presión), evaluación del ángulo y examen ocular dilatado.

P: ¿Se relaciona el grado de daño del nervio óptico con la “excavación”? ¿Puede engañar el grado de excavación? ¿Puede estar progresando el glaucoma y mantenerse constante el grado de excavación?

Dr. Pro: Excavación se refiere a un número arbitrario que el examinador le da a un nervio óptico. Es una relación entre el “espacio vacío” y el tejido remanente del reborde. De esta forma, yo podría decir que su nervio óptico tiene una relación copa/disco de 0,8. El próximo médico podría decir que es 0,9. Su nervio sigue siendo el mismo. Signos sutiles como pérdida focal de tejido del nervio (reborde) y defectos de la capa de fibras nerviosas requieren observación.

Moderador: Gracias Dr. Pro. Ha sido un placer y un honor tenerlo con nosotros. Le deseamos éxito en su trabajo junto al Dr. Rick.