Hipotonía

Lo destacado de la charla
18 de Octubre, 2006

Editor, Norma Devine
Traducción: Dra. Andrea Cruzat, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 18 de octubre del 2006, el Dr. Rick Wilson, un especialista en glaucoma del Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutieron sobre “hipotonía”.

Moderador: Bienvenido nuevamente al chat, Dr. Rick. El tema de esta noche es la hipotonía, que corresponde a una presión intraocular (PIO) demasiado baja. Estamos listos para comenzar si usted lo desea.

Dr. Rick Wilson: Bien. La hipotonía puede ser causada por el escape excesivo de fluido por un drenaje artificial (trabeculectomía o tubo de derivación) o por la baja producción por el funcionamiento anormal del cuerpo ciliar. El cuerpo ciliar es la parte del ojo que produce el fluido (humor acuoso) que rellena el ojo.

La esclera es la gruesa capa blanca que forma la pared del ojo. La esclera es elástica en individuos jóvenes, pero va perdiendo esta característica con la edad. Las dos capas internas del ojo no son elásticas. Por lo tanto, si la PIO es demasiado baja, la esclera se contraerá, pero las dos capas internas no podrán contraerse. Por lo tanto, se arrugarán formando pliegues diminutos. La retina es la capa más interna del ojo. Obviamente, si está con pequeños pliegues, habrá una visión distorsionada y borrosa.

P: Además de la cirugía, ¿qué puede causar hipotonía?

Dr. Rick Wilson: Las condiciones que a menudo causan hipotonía, además de la cirugía, son (1) la diabetes avanzada, una condición en la cual la circulación del cuerpo ciliar está dañada por la diabetes y no produce una cantidad normal de fluido; (2) un desprendimiento de retina, o (3) una larga historia de uveítis (inflamación intraocular), que también puede dañar el cuerpo ciliar.

Dr. Rick Wilson: La hipotonía es una complicación infrecuente si el procedimiento fue hecho correctamente. Puede producirse rápidamente o desarrollarse durante las primeras semanas hasta el mes. Puede ser temporal, y es mucho más frecuente con el empleo de mitomicina.

P: ¿Por qué pasa esto?

Dr. Rick Wilson: La mitomicina disminuye la capacidad de curación de las heridas del cuerpo, ya que, con la cicatrización normal, se produce una elevación en la PIO. Esto hace menos probable que la PIO se corrija.

P: ¿Hay algún cuidado especial que debería ser tomado después de una trabeculectomía para evitar la hipotonía?

Dr. Rick Wilson: El cirujano tiene que ser conservador con la cantidad de fluido que filtra por la trabeculectomía cuando la prueba durante la cirugía. También debe tener cuidado en el postoperatorio con la distribución temporal del corte de las suturas con láser o el recorte de las suturas externas.

Moderador: ¿Por qué se usa la mitomicina tan frecuentemente si su empleo presenta riesgos?

Dr. Rick Wilson: Siempre en la medicina hay una proporción entre los riesgos y los beneficios. La mitomicina nos permite conseguir PIOs que son necesarias en pacientes con etapas avanzadas de la enfermedad o en el glaucoma de tensión baja. Sin embargo, si la respuesta del paciente a la mitomicina es excepcionalmente intensa o filtra más fluido de lo que el doctor deseó, la PIO puede terminar siendo demasiado baja.

Moderador: ¿Puede hacer algo el paciente para ayudar a evitar la hipotonía?

Dr. Rick Wilson: La hipotonía está mucho más en las manos de los doctores y, en cierta medida, en la suerte. Si hago exactamente la misma operación en 100 pacientes, algunos terminarán con la PIO demasiado baja, otros terminarán con la PIO demasiado alta, pero la mayoría terminará cerca de su PIO objetivo.

P: ¿Puede ayudar la dilatación del ojo a elevar la presión intraocular en alguien con la presión ocular demasiado baja?

Dr. Rick Wilson: La dilatación del ojo hace muy poco a la PIO. Lo que hace, es relajar el músculo de la lente del ojo, de modo que la parte delantera del ojo (el espacio entre la córnea y el iris y la superficie anterior del lente) se hace más profunda.

P: ¿Se podría utilizar una vitrectomía para tratar la baja presión ocular?

Dr. Rick Wilson: Muy raras veces, el fluido que a menudo se forma entre las capas del ojo en ojos con PIOs muy bajas, puede ser drenado con una vitrectomía (la extracción de la jalea transparente que rellena la parte trasera del ojo). Posteriormente, se coloca una burbuja de un gas de acción prolongada para rellenar la zona posterior del ojo, lo que puede ayudar con la situación de hipotonía.

P: ¿Considera usted que la hipotonía temprana (dentro del primer mes) después de una trabeculectomía se asocia con un menor tiempo de supervivencia de las ampollas?

Dr. Rick Wilson: Si la hipotonía causa una acumulación de líquido entre las capas del ojo y se está produciendo una baja cantidad de fluido en el ojo, entonces el drenaje no tendrá la presión de fluido suficiente para mantenerlo abierto. Esto producirá una mayor cicatrización de lo que normalmente se hubiese producido si existiese una cantidad normal de fluido que lo mantenga abierto.

P: Si se produce hipotonía después de una trabeculectomía con mitomicina, ¿cuánto tiempo espera usted antes de hacer algo para corregir la hipotonía?

Dr. Rick Wilson: Habitualmente, el doctor espera seis a ocho semanas. Si la PIO no se ha elevado para entonces, puede añadir más suturas a la tapa de esclera para aumentar la resistencia al fluido que sale del ojo. Esto aumentará la PIO.

Si posteriormente el ojo desarrolla hipotonía, es decir uno o dos años después, entonces el doctor puede inyectar sangre propia del paciente en la ampolla (el espacio bajo la conjuntiva donde sale el fluido del ojo). El objetivo es aumentar la PIO obstruyendo parcialmente la ampolla.

P: ¿Hay alguna forma de saber quién es más proclive a desarrollar hipotonía a largo plazo, además de los jóvenes y aquellos con cirugías no ideales?

Dr. Rick Wilson: Los jóvenes y miopes (cortos de vista) son los más propensos a problemas de hipotonía. Los pacientes ancianos tienen por lo general, escleras rígidas que no se encogen con la hipotonía. Tengo pacientes de más de 80 años con PIOS de 2 mm Hg que siguen viendo 20/30.

P: Después de la cirugía hace ocho semanas, me han inyectado un material sintético, no sangre. Mi PIO subió a 9 mm Hg y mi visión mejoró. Luego mi PIO cayó a 5 mm Hg. ¿Cuántas inyecciones sintéticas yo podría recibir para mantener la PIO alta?

Dr. Rick Wilson: Las inyecciones de ácido hialurónico (Healon) en la parte anterior del ojo no serán exitosas a menos que usted tenga acumulación de líquido entre las capas del ojo, respondiendo con un aumento temporal de la PIO. Este es un enfrentamiento completamente diferente a una inyección de sangre autóloga. He realizado sólo una inyección de sangre más (de un total de 2) si la primera no tuvo el éxito suficiente.

P: En un paciente con PIO baja nueve semanas después de una trabeculectomía, ¿Es preferible la inyección de sangre a la inyección del material sintético?

Dr. Rick Wilson: Si no hay fluido entre las capas del ojo, yo diría que sí. Sin embargo, el camino más apropiado sería revisar la trabeculectomía quirúrgicamente de modo que ésta tampoco esté filtrando externamente.

P: ¿Podría ser considerada hipotonía una PIO de 8 mm Hg?

Dr. Rick Wilson: Una PIO de 8 mm Hg es, por lo general, un resultado excelente. Sin embargo, pacientes jóvenes con miopía pueden llegar a tener problemas retinales con una PIO de 8 mm Hg.

P: ¿Cuál es la diferencia en la tasa de éxito de las inyecciones de sangre y las inyecciones de ácido hialurónico?

Dr. Rick Wilson: Ya que las dos técnicas son usadas en períodos muy diferentes después de una trabeculectomía, es difícil compararlas.

P: ¿Por qué un desprendimiento de retina causa hipotonía?

Dr. Rick Wilson: El fluido del interior del ojo puede pasar por el agujero en la retina y acceder a la siguiente capa del ojo, la coroides. La coroides está constituida casi completamente de vasos y absorbe el fluido intraocular rápidamente, produciendo PIOs bajas.

P: ¿Cuánto tiempo después de una trabeculectomía e hipotonía es seguro esperar antes de hacer algo para evitar el riesgo de perder algo de visión central?

Dr. Rick Wilson: La respuesta no es definitiva. Seis meses no parecen plantear un problema, pero la mayoría de los cirujanos de retina dicen que ocurren cambios irreversibles antes de un año.

P: Yo tuve hipotonía durante varios meses después de mi trabeculectomía. Posteriormente, desarrollé una catarata. ¿La hipotonía apresuró su desarrollo?

Dr. Rick Wilson: Probablemente. Es sabido que la progresión de una catarata se acelera después de una trabeculectomía.

P: Si usted tiene “una ampolla fallida” después de una trabeculectomía y tratamientos para la hipotonía, ¿cuáles son las opciones de tratamiento?

Dr. Rick Wilson: Lo primero es intentar otra vez con medicamentos. El doctor puede “revisar con aguja” la ampolla si parece fácil su apertura. Otra alternativa es repetir la trabeculectomía si se requiere una PIO baja. O se puede considerar un tubo de derivación si el objetivo de PIO está en un rango de 14 a 22 mm Hg.

P: Si un escáner de retina después de una trabeculectomía muestra una retina "irregular", ¿qué significa esto?

Dr. Rick Wilson: Depende de la irregularidad. Podría ser producida por cualquier cosa, desde una hemorragia subretinal, fluido entre la coroides y la esclera, una cicatriz de la retina, fluido seroso bajo la retina, hasta un pequeño lunar o un cáncer.

P: ¿Puede la hipotonía producir un cierre angular incluso en pacientes no susceptibles a aquello?

Dr. Rick Wilson: La hipotonía puede estrechar el ángulo si hay desarrollo de fluido entre la capa media del ojo, la coroides, y la capa externa, la esclera. La presión del fluido puede empujar el iris hacia adelante, estrechando el ángulo.

P: Gracias, Dr. Rick Wilson.

P: Yo soy nuevo en todo esto. Le agradezco tanto. Este es un sitio maravilloso.

Moderador: Hemos tenido cientos de estas charlas en el pasado, que son archivadas en este sitio Web.

Dr. Rick Wilson: Que estas dos semanas sean excelentes. Nos vemos el primer miércoles de noviembre.

Moderador: Buenas noches, Dr. Rick. Que descanse y tenga una rápida recuperación.