Trabeculectomía

Lo destacado de la charla
1ero de Noviembre, 2006

Editor, Norma Devine
Traducción: Dra. Andrea Cruzat, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 1ero de Noviembre del 2006, el Dr. Rick Wilson, un especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutieron sobre “Trabeculectomía”.

Moderador: Bienvenido nuevamente al chat, Dr. Wilson. Antes de comenzar a discutir del tema “Trabeculectomía”, por favor cuéntenos cómo le ha ido con la recuperación de su cirugía de rodilla.

Dr. Rick Wilson: Mis rodillas han estado bastante bien. Hoy caminé dos vueltas alrededor de la manzana. Esto no le gustó mucho a mis tobillos y a mi cadera derecha, pero estoy mucho más ágil que antes de la cirugía y con menos dolor. Gracias por preguntar.

Moderador: Qué bueno escuchar eso. Muchos pacientes han estado preguntando sobre su progreso. Si usted está listo, por favor comience describiendo una trabeculectomía.

Dr. Rick Wilson: Una trabeculectomía es un pequeño agujero hecho a través de la pared del ojo debajo de una tapa de esclera, la capa blanca resistente del ojo. La tapa es cosida laxamente para permitir la filtración de fluido hacia fuera lentamente, con la resistencia. El fluido que pasa por el agujero es capturado debajo de la conjuntiva, la capa clara más externa del ojo, que es cosida cuidadosamente junto a la esclera de manera hermética.

P: La palabra “trabeculectomía” a menudo es abreviada como “trab”, pero “trab” puede significar “trabeculoplastía”, “trabeculotomía”, o “trabeculectomía”. ¿En qué se diferencian estos procedimientos?

Dr. Rick Wilson: En la trabeculoplastía, se usa un láser para cambiar la forma de la malla trabecular (MT).

En la trabeculotomía, se abre la pared interior del canal de Schlemm (el canal que drena el fluido del ojo después de pasar por la malla trabecular) creando una apertura en la MT. Esto reduce la resistencia al fluido que abandona el ojo. La trabeculotomía es usada generalmente en niños menores de un año y medio de edad.

En la trabeculectomía, la malla trabecular es extraída al hacer un agujero a través de la pared del ojo, quedando con una tapa de esclera encima. Hoy en día, la malla trabecular frecuentemente no es extraída cuando se hace el agujero, pero aún le llaman trabeculectomía.

P: ¡Gracias! Durante años he estado tratando de conseguir una respuesta a porqué le han llamado una “ectomía”, si no se quita nada (como en una apendicectomía o una amigdalectomía).

Dr. Rick Wilson: Pero se quita un trozo de esclera para hacer un agujero a través del cual pasará el fluido, aunque es posible que el trozo no contenga malla trabecular.

P: ¿Cuál es la tasa de éxito de un trabeculectomía?

Dr. Rick Wilson: La tasa de éxito de una trabeculectomía en un paciente mayor de 70 años, blanco y sin inflamación o cirugía previa, debería ser 60 a 70% sin agregar medicamentos, y un control de la PIO (presión intraocular) mayor del 90% con la adición de medicamentos.

Si el paciente es más joven, tiene la piel muy oscura, es Afro-Americano, o tiene inflamación intraocular, la tasa de éxito disminuye.

P: ¿Se puede hacer algo para mejorar la tasa de éxito de las trabeculectomías?

Dr. Rick Wilson: Se han intentado muchas cosas a través de los años, pero los principales agentes que funcionan son los esteroides tópicos, 5-FU, y la mitomicina. Los esteroides reducen la velocidad de la curación y la cicatrización. El 5-FU reduce más drásticamente la velocidad de la curación y la cicatrización. La mitomicina inhibe o mata las células que causan la cicatrización, según la dosificación.

P: ¿Cuándo y cómo se usan 5-FU y la mitomicina?

Dr. Rick Wilson: La mitomicina y 5-FU son puestos sobre una esponja absorbente (una pequeña almohadilla) y colocados en el lugar donde se realizará la trabeculectomía. Se deja la esponja en el lugar por una cantidad de tiempo variable y luego es retirada. Si el efecto no es suficiente, se puede dar 5-FU adicionalmente en el postoperatorio, sin embargo, no se puede aplicar más mitomicina.

P: ¿Se puede realizar una trabeculectomía en un ojo que tiene un tubo de derivación?

Dr. Rick Wilson: Sí, pero tiene que haber suficiente conjuntiva que pueda ser elevada desde la esclera para formar un bolsillo donde drene el fluido una vez que pasa por la esclera.

P: ¿Puede que el tubo de derivación impida el empleo del instrumento de la trabeculectomía?

Dr. Rick Wilson: Muchos pacientes que han tenido tubos de derivación tienen una extensa cicatrización conjuntival que puede impedir el funcionamiento de una trabeculectomía.

P: ¿Puede el sangramiento de una trabeculectomía tapar el tubo de derivación?

Dr. Rick Wilson: La trabeculectomía debería ser hecha en un cuadrante del ojo diferente que donde está el tubo de derivación. Un sangramiento puede bloquear el tubo, pero generalmente sólo en el corto plazo.

P: Si se combina la cirugía de catarata y la trabeculectomía, ¿aumentan los riesgos? ¿Deberían ser combinados?

Dr. Rick Wilson: La hipotonía (una presión intraocular demasiado baja) es una complicación de la trabeculectomía, que ocurre menos frecuentemente cuando ambos procedimientos son combinados. El procedimiento de la trabeculectomía no se ve muy afectado por la adición de la cirugía de catarata. Desde que la cirugía de catarata se ha convertido en una cirugía casi mínimamente invasiva, menos procedimientos de catarata y de glaucoma se hacen al mismo tiempo. Las indicaciones habituales para hacer ambos simultáneamente son PIO demasiada alta en un ojo con una catarata visualmente significativa, o un paciente con múltiples medicamentos con un daño por glaucoma significativo que necesita una extracción de catarata.

P: ¿Qué se puede hacer para salvar una trabeculectomía que ha cicatrizado a pesar del empleo de mitomicina C?

Dr. Rick Wilson: Una aguja o un cuchillo diminuto pueden ser insertados entre la esclera y la conjuntiva para intentar rehacer el bolsillo donde drena el fluido. Tanto la mitomicina como el 5-FU pueden ser inyectados en aquel bolsillo para tratar de impedir la cicatrización.

P: Me han dicho que el 5-fluoruracilo no funciona realmente, y que puede causar otros daños en el ojo (principalmente en fumadores). ¿Puede hacer algún comentario?

Dr. Rick Wilson: La mitomicina es 100 veces más poderosa que el 5-FU, por lo que el 5-FU no funciona en todos los casos. El 5-FU, si es usado en múltiples ocasiones, puede causar erosiones corneales habitualmente temporales (muy similares a las abrasiones, pero sin el trauma).

P: ¿Cómo puede un paciente mantenerse sin estornudar y tener hipo durante semanas después de la cirugía?

Moderador: Cuando siento que voy a estornudar, presiono y sostengo el área encima de mi labio superior, justo bajo mi nariz, para detener el estornudo.

P: Mis preguntas conciernen al Trabectome. ¿Es posible realizar la cirugía con Trabectome en un ojo que tiene un tubo de derivación? ¿Puede el tubo de derivación impedir el empleo del instrumento Trabectome? ¿El sangramiento de la cirugía con Trabectome puede tapar el tubo de derivación?

Dr. Rick Wilson: El Trabectome es un dispositivo que hace una trabeculotomía desde el interior en vez del exterior. Mientras más problemas tenga un ojo, pareciera menos probable que una cirugía con el Trabectome funcione. La cirugía con Trabectome se puede realizar en un ojo con un tubo de derivación, pero no justo donde el tubo está ubicado. Es improbable que la sangre bloquee el tubo por mucho tiempo. El problema es que si el ojo necesitó un tubo de derivación en primer lugar, puede tener un problema demasiado grave como para que el Trabectome sea tan eficaz como se requiere. Sin embargo, los resultados son variables, por lo que - según las circunstancias - puede ser prudente intentar el Trabectome, ya que ha demostrado ser un procedimiento sumamente seguro.

P: ¿Puede la trabeculectomía eliminar la necesidad de usar medicamentos en colirios? Si es así, ¿por cuánto tiempo?

Dr. Rick Wilson: Se solía decir que el 50% de los pacientes con trabeculectomía no necesitaban gotas durante un año o más, y que la PIO se mantenía bajo control, en promedio, durante siete años. El otro 40 a 45% de los pacientes podían ser controlados con colirios después de una trabeculectomía, aún cuando previo a ella no podían ser controlados. Ahora, con el empleo del 5-FU y la mitomicina, la tasa de éxito es más alta y la duración del éxito es mayor.

P: A mi me hicieron unas trabeculectomías exitosas hace 10 y 13 años atrás. Sin embargo, estos últimos años, mi visión periférica se ha deteriorado rápidamente sin razón evidente. Los doctores han estado algo desconcertados, ya que las presiones han sido estables y constantemente bajo control. ¿Podría usted arrojar alguna luz sobre esto? He intentado alternativas con algún éxito, como la terapia de circulación sanguínea.

Dr. Rick Wilson: Cada paciente tiene un nivel de control de la PIO individual. Si usted tiene un daño severo del nervio óptico, su PIO puede requerir estar bajo 12 mm Hg, y para el daño avanzado puede necesitar incluso estar en un dígito (menor o igual a 9 mm Hg), para estar “bajo control”. Si usted está perdiendo visión, obviamente usted no está bajo control. ¿Cómo ha estado su PIO durante este período?

P: Eso es lo extraño, ya que mis presiones han estado bajo los 15 mm Hg y por lo general bajo los 12 mm Hg. Además tengo un monitor de presión de casa.

Dr. Rick Wilson: Un estudio de hace años atrás de Bascom Palmer, mostró que un grupo de pacientes con PIOs promedio de 15 mm Hg en el postoperatorio, el 50% de los pacientes progresó a los cinco años. Como regla general, si usted está empeorando con PIOs entre 12 y 15mm Hg, usted necesita una PIO en el rango de 8 a 10 mm Hg. Podría ser que su PIO fluctúa mucho más al despertar y nadie lo sabe, o que su presión arterial es demasiado baja en la noche como para mantener el flujo sanguíneo adecuado a sus nervios ópticos. Sin embargo, por lo general, si un paciente está empeorando con un determinado nivel de PIO, tratamos bajarla en un 35% más.

P: He oído que algunos doctores que no tuvieron éxito con mitomicina o 5-FU, están probando con Avastin (bevacizumab) para prevenir la cicatrización y mantener las trabes abiertas. ¿Usted sabe algo sobre el uso de Avastin en el tratamiento del glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Ha funcionado, al menos en el corto plazo, en pacientes con glaucoma neovascular. Estamos desarrollando un estudio en Wills para probarlo, por lo que no puedo darle información de primera mano.

P: Usted mencionó que la inflamación no era buena para la cirugía. Mis ojos siempre están inyectados de sangre por los medicamentos. ¿Mis ojos están inflamados?

Dr. Rick Wilson: La superficie del ojo está inflamada y sus vasos están dilatados probablemente por el uso de una prostaglandina como Lumigan, Travatan, o Xalatan. Esto, en cierta medida, disminuye el éxito de la cirugía. Por lo general, la mitomicina es capaz de vencer el problema de una inflamación leve por el uso de gotas para glaucoma y obtener PIOs adecuadas con una cirugía que fue bien hecha.

P: Cuando los medicamentos fracasan en bajar la presión del glaucoma de tensión normal a las cifras de un dígito y la visión se sigue deteriorando, ¿es la TLS o TLA una buena alternativa a un trabeculectomía?

Dr. Rick Wilson: Sí, si usted es mayor de 60 años, tiene una cantidad suficiente de pigmento en su malla trabecular para absorber la energía del láser, y un ángulo abierto para recibir la energía del láser a la malla trabecular.

Moderador: Gracias, Dr. Wilson. Le deseamos muy buenas noches.

Dr. Rick Wilson: Buenas noches a todos.