Tubos de drenaje
Lo destacado de la charla
15 de Noviembre del 2006
Editor Norma Devine
Traducción: Dra. Andrea Cruzat, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD
El miércoles 15 de Noviembre del 2006, el Dr. Michael James
Pro, un especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de conversación
de glaucoma, discutieron sobre “Tubos de drenaje”.
Moderador: Buenas noches, Dr. Pro. Gracias por estar con nosotros.
Esta noche nos gustaría hablar sobre tubos de drenaje.
P: ¿Qué es un tubo de drenaje?
Dr. Pro: Los tubos de drenaje de humor acuoso consisten en un
tubo de silicona conectado a un implante externo (placa) que se
adhiere a la pared del ojo. Los tubos de drenaje son dispositivos
para bajar la presión en glaucomas refractarios.
P: ¿Cuándo se usan los tubos de drenaje en el tratamiento
del glaucoma?
Dr. Pro: Habitualmente se usan después que un trabeculectomía
ha fallado, o cuando los pacientes tienen formas complicadas de
glaucoma, como el glaucoma inflamatorio o neovascular.
P: ¿Se pueden usar los tubos de drenaje antes que una
trabeculectomía?
Dr. Pro: Por lo general no se usan antes que una trabeculectomía,
excepto en casos como el glaucoma inflamatorio.
P: ¿Es más dolorosa la cirugía de tubos
de drenaje que una trabeculectomía?
Dr. Pro: El ojo generalmente se pone más rojo debido a
la necesidad de cortar más tejido. A veces hay más
dolor porque hay más manipulación.
P: ¿Los riesgos para la cirugía de tubos de drenaje
son los mismos que para otras cirugías oculares?
Dr. Pro: Los riesgos son similares a los de otros tipos de cirugía
de glaucoma. Pero la tasa de fracaso es más alta que en
una trabeculectomía primaria porque a menudo hay más
tejido cicatricial debido a una cirugía anterior.
P: ¿Se pueden lograr PIOs (presión intraocular)
menores a 16 mm Hg usando un tubo de drenaje?
Dr. Pro: Los tubos de drenaje generalmente no disminuyen la presión
más allá de 15 mm Hg. A todos mis pacientes les
digo esto y les advierto que pueden necesitar usar gotas. Además,
a diferencia de una trabeculectomía, los tubos de drenaje
tienen un período de presión alta.
P: Yo tengo 36 años, y me han realizado tres trabeculectomías
(una en el ojo derecho, dos en el izquierdo). La pérdida
de visión es de un 40% en mi ojo derecho y de un 90% en
mi ojo izquierdo. Hace dos semanas la PIO en mi ojo derecho era
de 18 mm Hg y 16 mm Hg en mi ojo izquierdo. En los últimos
seis meses he perdido una cantidad de visión significativa.
¿Podría ser una buena idea un tubo de drenaje para
mí ahora?
Dr. Pro: No puedo comentar sobre cada caso específico.
Naturalmente, tengo que revisar los campos visuales y saber más
sobre la historia de un paciente. Sin embargo, su situación
es similar a la de muchos pacientes que posteriormente necesitan
un tubo de drenaje.
P: A mi me pusieron un tubo de drenaje en Mayo y todavía
tengo la visión algo borrosa. Leí en los archivos
de charla destacados que si la PIO baja demasiado, puede ocurrir
un desprendimiento coroideo. ¿Si mi PIO aumenta, se mejorará
la visión borrosa? Cuando yo cierro el ojo con el tubo
de drenaje, no tengo visión borrosa en mi otro ojo.
Dr. Pro: Después de una cirugía de instalación
de un dispositivo de drenaje a menudo hay un período de
presión baja (hipotonía). Esto es porque el fluido
sale del ojo más rápido de lo que es producido.
P: ¿Hay diferentes tipos de tubos de drenaje?
Dr. Pro: Básicamente, hay dos tipos. El tubo valvulado
prevendría la hipotonía por tener una válvula
de detención que bloquea el flujo a un nivel de presión
suficientemente bajo. El tipo no-valvulado no tiene restricción
al flujo de salida. El cirujano tiene que atar el tubo con una
sutura que se reabsorbe y esperar un mes para que la sutura se
suelte del tubo de drenaje y que este empiece a funcionar. Durante
ese tiempo, se desarrolla una "cápsula" alrededor
de la placa y se controla el flujo de salida de humor acuoso.
P: ¿Qué pasa cuando la PIO baja demasiado?
Dr. Pro: En el período en que se sueltan las suturas de
los tubos no-valvulados, la salida de líquido puede aún
ser demasiado alta y la presión ocular bajar demasiado.
Cuando pasa esto, el ojo está blando y se deforma, afectando
la visión. También puede ocurrir que se hinche el
espacio detrás de la retina. A aquella acumulación
de fluido se le llama efusión coroídea, la cual
también afecta la visión.
P: ¿En qué momento después de la cirugía
de un tubo de derivación ocurren estos períodos
de PIO alta y baja?
Dr. Pro: Con un tubo no-valvulado, el primer período es
de presión alta, porque el tubo está atado. A las
tres a seis semanas, en la medida que el tubo se abre, la presión
puede ser baja. Luego, por lo general, la presión se estabiliza.
Principalmente en los tubos valvulados se sabe que existe una
fase “hipertensiva” que ocurre después de un
mes, cuando luego de su suspensión, se ha acabado el efecto
de los medicamentos hipotensores. A menudo se reinicia el tratamiento
con gotas y la presión baja con el tiempo.
Moderador: ¿Puede explicar por favor un poco más
sobre cómo la cápsula controla la presión
durante el primer mes después de que se ha instalado un
tubo de drenaje?
Dr. Pro: Bien. La porción final del tubo de drenaje es
básicamente una placa plástica que es suturado a
la esclera en la zona media del ojo. (Esta posición está
bajo el párpado y no se ve a simple vista cuando el paciente
se mira al espejo). El ojo produce un tejido de cicatrización
protector alrededor de la placa, como parte de la respuesta de
curación normal. Le llamamos cápsula a este anillo
de tejido cicatricial, donde se acumula el fluido y es pasivamente
drenado fuera del ojo.
P: ¿Cuál es el objetivo de la placa?
Dr. Pro: La placa sirve para aumentar el área de salida.
Así produce un lago de fluido más grande y, teóricamente,
reduce la resistencia al flujo de salida.
P: ¿Aproximadamente cuánto tiempo después
de una cirugía de dispositivo de drenaje, se restituye
la visión?
Dr. Pro: Alrededor de un mes o antes.
P: ¿Cuánto tiempo puede durar un tubo de drenaje?
¿Eventualmente, todos cicatrizan?
Dr. Pro: Los estudios sobre el éxito a largo plazo de
los tubos de drenaje no son muy alentadores. La tasa de éxito
a los cinco años con los antiguos dispositivos de drenaje
estaba alrededor del 25-40%. Con los nuevos dispositivos, la tasa
de éxito puede ser más alta. La tasa de éxito
a los tres años con el Baerveldt es aproximadamente de
un 70%. (Hay varios estudios.)
P: ¿Cuántos cirugías de tubos de drenaje
puede un paciente tener en un ojo?
Dr. Pro: Tres es generalmente lo más que podría
tener cualquier ojo, ya que simplemente no hay más espacio
para más placas.
P: ¿Afecta el número de trabeculectomías
previas al posible número de tubos de drenaje en el ojo?
Dr. Pro: No
P: ¿Cuáles son las restricciones después
de una cirugía de tubos de drenaje? ¿Hay alguna
precaución permanente?
Dr. Pro: Yo le digo a mis pacientes que se tomen con calma el
período inmediatamente después de la cirugía.
Que no levanten pesos o realicen ejercicios vigorosos. La única
precaución permanente es saber que puede ocurrir una infección.
Por lo tanto, si el ojo se pone rojo, doloroso, o se produce pérdida
de visión, el paciente tiene que ir a ver al doctor.
P: ¿Qué tan común es la visión doble
después una cirugía de tubos de drenaje?
Dr. Pro: El significado de “visión doble" debe
ser aclarado. La visión doble que se mejora al cerrar un
ojo, es por la desalineación de los dos ojos (un ojo mira
hacia el lado equivocado). Esto se produce porque la cirugía
de dispositivo de drenaje está afectando a los músculos
extra-oculares, ya que la placa se ha colocado en el lugar de
la inserción de los músculos. Es una complicación
rara, pero está descrita.
P: ¿Puede un tubo de drenaje ser rechazado por el cuerpo?
¿Existe alguien alérgico a los tubos de drenaje?
Dr. Pro: La infección de un tubo de drenaje es una razón
para que el cuerpo lo "rechace", pero el material de
los tubos es no-alergénico.
P: Pareciera que una trabeculectomía tiene una vida más
larga que un tubo de drenaje.
Dr. Pro: Sí, pero tal vez es debido al tipo de pacientes
en quienes se ponen los tubos de drenaje; es decir un paciente
con un glaucoma de difícil tratamiento o a un paciente
que ya ha tenido una cirugía fracasada previa.
P: Hace unos años, había mucha publicidad sobre
el mini-tubo Ex- Press. ¿Están ya sus resultados?
Dr. Pro: El Ex-pres es algo diferente. Actúa similar a
un instrumento de la cirugía de trabeculectomía.
No es un tubo de drenaje. De todos modos, los resultados aún
son precoces. Tenemos algunos pacientes que lo han recibido y
han andado bien, pero aún no están disponibles todos
los datos.
P: A mi hija de 34 meses la han puesto un total de cinco válvulas
de Ahmed en sus ojos. Ellas fueron revisadas, retiradas y reemplazadas.
Actualmente, ella tiene dos en su ojo derecho y una en su ojo
izquierdo. ¿Es verdad que los bebés con glaucoma
pediátrico requieren muchas cirugías y que luego
sus ojos se 'calman' y posteriormente ya no necesitan tantas?
Dr. Pro: Lamentablemente, es real la necesidad de múltiples
cirugías en el glaucoma pediátrico. Los tubos de
drenaje pueden moverse más que en el ojo adulto.
P: Mi hija de 34 meses dice que ve dos lunas cuando miramos la
luna llena. ¿Podría ella estar viendo doble? ¿Debería
mencionarle esto a su especialista?
Dr. Pro: Sobre las dos lunas: cualquier paciente con glaucoma
pediátrico necesita un oftalmólogo pediátrico
para evaluar la visión y el estrabismo (la alineación
de sus ojos).
Moderador: Gracias, Dr. Pro. Sus respuestas han sido muy detalladas
e informativas. Estoy seguro que todos aprendieron mucho.
Dr. Pro: Gracias.
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