Glaucoma: Novedades

Destacados de la Conversación
6 de diciembre de 2006

Editor: Norma Devine
Traducción: Dr. Gonzalo Varas, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 6 de diciembre de 2006 el Dr Rick Wilson, especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutieron: “Glaucoma: Novedades”.

Moderador: Bienvenido nuevamente Dr. Wilson. El tema de hoy es “Glaucoma: Novedades”.

P: ¿Hay nuevos medicamentos o cirugías, incluyendo los que estén en fase de estudio?

Dr. Rick Wilson: Sí. El mayor progreso en glaucoma en los últimos años ha sido el avance en cirugía “canalicular”. Este tipo de cirugía está dirigida a la red trabecular y al canal de Schlemm. Como casi el 80% de la resistencia al drenaje del ojo se localiza en la red trabecular, al saltarse la resistencia hay una oportunidad de alcanzar PIO (presión intraocular) normal sin las complicaciones de la trabeculectomía.

P: ¿Varían las técnicas para la cirugía canalicular?

Dr. Rick Wilson: Se están intentando varios tipos de cirugía canalicular. Estos van desde un sencillo y pequeño cortocircuito que se salta la red trabecular hasta procedimientos que dilatan el canal de Schlemm y dejan una sutura apretada alrededor de la circunferencia del canal para dilatar los poros de la red trabecular y hasta usar calor para provocar una ablación la misma red trabecular.

P: ¿Hace cuánto que se hace la cirugía canalicular, quién la hace, podría describirla por favor?

Dr. Rick Wilson: el Dr. Reay H. Brown, en Atlanta, fue el primero en desarrollar 2 pequeños tubos de silicona unidos entre sí en un extremo para formar una Y. Los extremos fusionados se ponía en la cámara anterior del ojo con cada brazo de la Y en el canal de Schlemm en direcciones opuestas. Esta técnica no dio resultados adecuados (al menos en los casos avanzados del estudio), aunque la razón no está clara. Puede haber cicatrización alrededor de los extremos del tubo o los ojos estaban demasiado enfermos como para responder con esta técnica. Las 2 técnicas en evaluación que describí, una de iScience y una de NeoMedix, surgieron en California.

P: ¿Existen nuevos enfrentamientos en glaucoma congénito?

Dr. Rick Wilson: Se espera que el Trabectome, una de las nuevas técnicas de cirugía canalicular de la que hablé, pueda remover el bloqueo del interior del canal de Schlemm de forma más efectiva que la trabeculotomía tradicional.
P: ¿Cómo se entrenan nuestros especialistas locales en estas nuevas cirugías?

Dr. Rick Wilson: Los especialistas locales tendrán que ir a algún centro formador para entrenarse en la técnica. Muchas veces los entrenadores de las compañías harán un seguimiento para asegurarse que el procedimiento se realiza según el protocolo.

P: ¿Si un paciente con glaucoma ya ha sido sometido a trabeculectomía o implante de drenaje o ambos, es todavía la cirugía canalicular una opción?

Dr. Rick Wilson: Este tipo de procedimientos suele resultar mejor en ojos que tienen glaucoma temprano a moderado y que no han sido sometidos a cirugía previamente. Las PIOs obtenidas son, generalmente, no tan bajas como con la trabeculectomía, pero tiene menos complicaciones.

P: ¿Qué tan exitosamente se ha usado la cirugía canalicular?

Dr. Rick Wilson: Si bien yo he realizado 3 de los 4 tipos disponibles, no he hecho suficientes cirugías como para poder opinar. Las tasas de éxito que yo he escuchado están alrededor del 60%.

P: Doctor, un 60% de éxito no me suena muy bueno. ¿Podría definir qué es lo que considera “éxito” en este caso y comparar estas tasas de éxito con otro tratamiento?

Dr. Rick Wilson: El 60% no es suficiente para un procedimiento básico. Sin embargo, muchos de los pacientes sometidos a este procedimiento, tienen glaucomas más avanzados que lo recomendado para el procedimiento. Esto significa que el paciente tiene una PIO objetivo menor que es difícil de alcanzar. En paciente con glaucoma más inicial, que no necesitan bajar tanto la PIO, las tasas de éxito han sido del 80-85%. La ventaja de este procedimiento es la baja tasa de complicaciones. La paciente al que le realicé un procedimiento como este por primera vez, viajó a la costa oeste una semana después y nunca se sintió operada.

P: Por favor, dé ejemplos de complicaciones de la trabeculectomía que se evitan con la cirugía canalicular. ¿Esta nueva cirugía es más exitosa y duradera?

Dr. Rick Wilson: Lamentablemente, la trabeculectomía no es muy predecible y puede pasar que la PIO quede demasiado baja, especialmente si se están usando medicamentos anticicatrización, como la mitomicina C al realizar la cirugía. Si el paciente tiende a formar cicatrices, es joven, tiene inflamación, piel e iris oscuros o ha sido sometido previamente a cirugía puede haber mucha cicatrización después de la cirugía. La PIO puede quedar inaceptablemente alta después de la cirugía.

P: ¿Ha habido algún éxito en los estudios con células madre?

Dr. Rick Wilson: Los estudios con células madre han tenido progresos, pero no tan rápido como habría sido si tuviera el apoyo del gobierno. Los expertos estiman que aún faltan 10 o 15 años para realizar terapia confiable con células madre.
P: ¿Qué es Copaxon? ¿Es promisorio en la prevención del daño del nervio óptico?

Dr. Rick Wilson: He estado fuera los últimos 3 meses, así es que no estoy al día en este medicamento. El problema con cualquier agente dirigido a proteger el nervio óptico de enfermedades lentas y crónicas como el glaucoma es que cualquier estudio necesita un gran número de pacientes y al menos 5 años antes de que se pueda probar cualquier efecto.

P: Copaxon es una droga inyectable que se usa en el tratamiento de la esclerosis múltiple.

P: ¿Qué es Namenda? ¿Puede ayudar a prevenir daño en el nervio óptico? ¿Se usará para tratar GTN y otros glaucomas a corto plazo?

Dr. Rick Wilson: Hasta ahora, los únicos agentes neuroprotectores probados para glaucoma son aquellos que bajan la PIO. Namenda ha sido usado para el Alzheimer, por lo que se espera que ayude a proteger las células ganglionares de la retina (las primeras que se dañan en el glaucoma) del efecto tóxico de la PIO.

P: ¿Se puede hacer algo para prevenir el glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Ayuda mantener la presión sanguínea y el peso dentro del rango normal, así como hacer ejercicio aeróbico por lo menos 20 minutos 4 veces a la semana. En un estudio, 3 veces a la semana no fue suficiente; 4 veces a la semana fue necesario para ver efecto. No sabemos si las vitaminas tienen algún efecto benéfico, pero una dieta sana ayuda a mantener una buena circulación. El flujo sanguíneo insuficiente al nervio óptico parece ser un factor de riesgo muy importante.

P: ¿Existe alguna idea nueva sobre el glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Además de la cirugía canalicular, otra área en que ha habido progresos es en la comprensión de las bases genéticas del glaucoma. Se están descubriendo periódicamente nuevos genes que contribuyen al riesgo de desarrollar glaucoma en el paciente individual.

Esto es importante por varias razones. Una vez que hayamos descubierto suficientes genes que contribuyan al riesgo de desarrollar glaucoma podremos estudiar a la gente en etapas tempranas de la vida para saber si tienen mayor riesgo de desarrollar glaucoma, basándose en los conocimientos actuales. Si lo están, pueden ser seguidos para iniciar la terapia antes de que se produzca daño visible.

Entender los genes que conducen a una enfermedad más seria permitirá a los doctores tratar a los pacientes en forma más agresiva.

Finalmente, se espera que entender los genes que causan problemas en el tracto de salida permitirá realizar terapia génica, es decir, genes correctores llevados por virus vectores inyectados en el ojo para reemplazar genes defectuosos y restaurar la función normal.

P: ¿Repetir la TLS (trabeculoplastía láser selectiva) más de 2 veces es efectivo en controlar la presión intraocular?
Dr. Rick Wilson: La TLS es mucho menos invasiva que la TLA tradicional (trabeculoplastía con láser de argón) y teóricamente se puede repetir muchas veces. Pero no he visto ningún estudio que muestre que una tercera vez resulte efectiva.

Moderador: Disculpe por tenerlo hasta tan tarde, Dr. Wilson. ¡Hasta el próximo año!

Dr. Rick Wilson: Gracias a todos por su atención. Que tengan unas muy buenas 2 semanas hasta que el Dr. Mike Pro converse con ustedes el 20 de diciembre, la última conversación del 2006.