Glaucoma por Cierre Angular
Destacados de la Conversación
17 de enero de 2007

Editor: Norma Devine
Traducción: Dr. Gonzalo Varas, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 17 de enero de 2007 el Dr. Rick Wilson, especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutieron “Glaucoma por cierre angular”.

Moderador: El tema de esta noche es glaucoma por cierre angular. En primer lugar, ¿dónde está el ángulo del ojo?

Dr. Rick Wilson: El ángulo del ojo es el lugar en que la córnea se junta con la esclera y el iris se inserta en la pared del ojo. Aquí es donde está el drenaje del ojo, justo delante del iris en el lado corneal. La vía de salida del flujo se extiende en toda la parte interna del ojo como una estrecha red que conduce al canal de Schlemm. El canal conduce a venas que transportan el fluido del ojo al torrente sanguíneo.

P: ¿Qué es glaucoma por cierre angular?

Dr. Rick Wilson: En el glaucoma por cierre angular la red trabecular (la abertura interna para el drenaje del ojo) se tapa por distintas razones. El tipo más común de cierre angular ocurre en ojos pequeños con el iris muy cerca del drenaje. Cuando la pupila se dilata el iris se acerca mucho a la red trabecular y la cubre. Esto detiene la salida de fluido del ojo. Como el ojo sigue produciendo fluido a un ritmo normal, pero el fluido no abandona el ojo, la presión sube rápidamente. Las mujeres tienen ojos más pequeños que los hombres y más problemas con el cierre angular.

P: ¿Es más común el glaucoma de ángulo abierto o el glaucoma por cierre angular?

Dr. Rick Wilson: En nuestra población el glaucoma de ángulo abierto es mucho más común que el glaucoma por cierre angular. Sólo, aproximadamente, un 15% es por cierre angular. Pero en China ocurre lo contrario y el glaucoma por cierre angular es la causa más común de glaucoma. El cierre angular es muy común en esquimales y nativos de Groenlandia.

P: ¿Cuál es la diferencia entre glaucoma por cierre angular y glaucoma de ángulo agudo?

Dr. Rick Wilson: El cierre angular puede ocurrir en forma repentina, como cuando las pupilas se dilatan en un ambiente oscuro o después de tomar un medicamento para el resfrío que contenga efedrina. Esto causa dolor intenso, visión borrosa con halos de colores alrededor de la luz y, muchas veces, náuseas. El cierre angular también puede ocurrir lentamente, a lo largo del tiempo, sin síntomas. Esto último es lo que ocurre aproximadamente ? de las veces, especialmente en pacientes originarios de África Occidental. Cuando el cierre angular ocurre en forma brusca se le llama cierre angular agudo.

P: ¿Qué medida de ángulo es la más común?

Dr. Rick Wilson: La medida más común de ángulo, si se mide desde aproximadamente un tercio de la distancia entre la pared del ojo a la pupila, es de 30º. Generalmente es más profundo en pacientes miopes, que tienen ojos grandes, y menos profundo en personas hipermétropes, que tienen ojos más chicos. 10 grados es normal. Habitualmente, el ángulo es más estrecho a las 12 horas.

P: ¿Debieran los pacientes con glaucoma preguntarle a su oftalmólogo el tamaño de su ángulo?

Dr. Rick Wilson: La pregunta real es: “¿Son mis ángulos los suficientemente estrechos como para causarme problemas?”

P: ¿Cómo se mide el ángulo?

Dr. Rick Wilson: El ángulo se mide usando un gonioscopio, un lente que habitualmente está formada por espejos. Esto permite al doctor mirar el ángulo del ojo. El ancho del ángulo generalmente es una medida aproximada. Instrumentos de imágenes dan una medida precisa del ángulo, pero esto generalmente no es necesario.

P: ¿Cuántos tipos de glaucoma por cierre angular hay?

Dr. Rick Wilson: El cierre angular puede ser primario o secundario. Nosotros discutimos el primario (en el que un ojo pequeño o una cámara anterior de forma poco habitual hacen que el iris se ubique muy cerca de la red trabecular y sea succionado hacia el drenaje).

El cierre angular puede también ser secundario a algo que desde detrás del iris lo empuje hacia adelante, como líquido entre las capas del ojo, un tumor, inflamación en la capa vascular media del ojo, acumulación de líquido en la parte de atrás del ojo y presión del iris hacia adelante o el iris puede ser traccionado hacia la red trabecular por una membrana vascular (como ocurre en los diabéticos y en los que han tenido un infarto en el ojo).

El iris también puede ser traccionado hacia el drenaje por una membrana corneal anormal o una membrana inflamatoria. La inflamación puede también pegar el iris al cristalino, que está justo tras ella, con lo que el líquido no puede pasar a la cámara anterior del ojo. Esto empuja el iris hacia adelante, cerrando el drenaje.

P: La causa de mi glaucoma por cierre angular es el síndrome ICE (síndrome irido-corneal). ¿Quién causó el cierre angular, el iris o la córnea?

Dr. Rick Wilson: Lo hizo su membrana corneal anormal. Puede estar cubriendo el drenaje, evitando que el líquido entre a él, o traccionando el iris sobre el drenaje bloqueando esta vía.

P: ¿Qué es iris en meseta (plateau)? ¿Aumenta el riesgo de cierre angular?

Dr. Rick Wilson: Sí. En el iris en meseta la porción anterior del ojo (el espacio entre el lente, el iris y la córnea) es moderadamente profundo. Pero un borde elevado o arrollamiento del iris cercano al drenaje estrecha el ángulo y hace posible que se cierre con el iris.

P: ¿Cuál es el tratamiento para glaucoma por cierre angular?

Dr. Rick Wilson: El tratamiento depende de la causa. Para un cierre angular primario un agujero hecho a través del iris permite que el líquido producido detrás del iris por el cuerpo ciliar entre a la parte anterior del ojo sin ejercer presión hacia adelante sobre el iris. Esto aleja el iris del drenaje y lo abre, si es que no ha estado cerrado mucho tiempo.
Si el iris ha estado en contacto con el drenaje por mucho tiempo, se forman cicatrices y no es posible abrirlo sin cirugía. Si el cierre angular es secundario (es decir, por una razón distinta de la anatomía del ojo) debe tratarse la causa, ya sea líquido entre las capas del ojo, un tumor, inflamación, la membrana vascular, etc. Es muy difícil nombrar todas las causas y el tratamiento específico.

P: ¿La mayoría de los glaucomas traumáticos son también por cierre angular?

Dr. Rick Wilson: No. La mayoría suele tener un ángulo más profundo al dislocarse el iris de su inserción en la pared del ojo en forma traumática y traccionado hacia atrás. El cristalino también puede haber sido parcialmente dislocado hacia atrás, haciendo el frente del ojo aún más profundo.

P: ¿Puede discutir el mecanismo del glaucoma crónico por cierre angular, cuando el ángulo se cierra en forma intermitente?

Dr. Rick Wilson: Es difícil predecir qué ojos desarrollarán un cierre angular a menos que el ángulo sea realmente estrecho. Si el ángulo se cierra sólo en forma intermitente y se abre completamente, es difícil de decir. Pero habitualmente, después de varios episodios, el iris no se separa completamente del drenaje, lo que se ve fácilmente.

P: ¿La iridotomía cura un cierre angular primario?

Dr. Rick Wilson: Si el ángulo nunca ha estado cerrado o se ha cerrado por corto tiempo, la iridotomía es curativa en la mayoría de las personas. La iridotomía no ayuda mucho a las personas con iris en meseta y pueden recurrir fácilmente.

P: ¿Las advertencias medicamentosas sobre glaucoma deben preocupar a pacientes con glaucoma por cierre angular o con otros tipos de glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Las personas que debieran preocuparse no saben que tienen riesgo de glaucoma por lo estrecho de sus ángulos e ignoran las advertencias.
Las advertencias sobre glaucoma (las advertencias en los corticoides son la gran excepción) deben ser casi universalmente de preocupación para pacientes con ángulo estrecho y propenso a ocluirse. Lamentablemente la mayoría de las personas con ángulos estrechos no saben que están en riesgo a menos que se les haya hecho un examen oftalmológico y se les haya advertido del riesgo. Se les podría hacer una iridotomía láser y no tendrían que preocuparse por las advertencias. En general, las advertencias son inútiles y sólo sirven para asustar a las personas con glaucoma de ángulo abierto, que no necesitan preocuparse.

P: ¿Las advertencias de los corticoides sí se aplican a todos los pacientes?

Dr. Rick Wilson: Sí, ya que es difícil decir si los pacientes son respondedores a los corticoides sin haberlos tratado con corticoides y haber evaluado si la PIO (presión intraocular) aumenta.

P: ¿Por qué hay diferencias en la prevalencia de cierre angular en diferentes poblaciones? ¿Se relaciona con la forma del ojo y de la cavidad ocular? ¿Existe un componente genético?

Dr. Rick Wilson: Ciertamente es genético, ya que el tamaño del ojo y la forma del iris están determinados genéticamente. Las mujeres asiáticas, en particular, pueden tener ojos más pequeños, pero también tienen una forma de iris que les aumenta el riesgo.

Moderador: Gracias por otra informativa conversación, Dr. Wilson.