Gotas para el Glaucoma
Lo destacado de la charla
21 de Marzo, 2007

Editor Norma Devine
Traducción: Dra. Carolina Aravena, MD
Revisión Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

El miércoles 21 de Marzo de 2007, el Dr. Michael James Pro, especialista en glaucoma de Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutió “Gotas para el Glaucoma”.

Moderador: Bienvenido de vuelta Dr. Pro. Esta noche nuestro tema es “Gotas para el Glaucoma”. ¿Cuál es su principal propósito?

Dr. Pro: Todas las gotas para el glaucoma tiene una cosa en común; bajan la presión intraocular (PIO).

Moderador: ¿Cuáles son los diferentes tipos de gotas para el glaucoma?

Dr. Pro: (1) Los Colinérgicos (mioticos) han sido usados por más de 100 años. La Pilocarpina es la más antigua y más frecuentemente usada. Inconvenientes incluyen dosificación de 4 veces al día para la presentación en gotas, y los efectos adversos, tales como visión reducida en iluminación tenue, miopía inducida, y dolores de cabeza supraorbitaria y temporal por la estimulación del músculo ciliar. La Pilocarpina es mal tolerada en pacientes jóvenes debido a la miopía acomodativa.

(2) La Epinefrina, alfa agonista no selectivo, estaba también entre las primeras drogas usadas para el glaucoma. Efectos adversos significativos, incluyendo depósitos adenocrómicos y alergia, limitaron su uso. La Dipivefrina (Propine) fue introducida en 1989; esta es la prodroga de la epinefrina y fue desarrollada para aumentar la penetración corneal y minimizar la toxicidad en la superficie.

(3) Inhibidores sistémicos de la Anhidrasa Carbónica (IACs) han sido usados por más de 50 años. Las formulaciones tópicas clorhidrato de dorzolamida (Trusopt) y clorhidrato de brinzolamida (Azopt) fueron aprovadas por la FDA en 1998.

(4) Los agonistas beta-adrenérgicos pertenecen a una importante clase de drogas anti-glaucoma. El Timolol, introducido en 1978 fue el primero.

Los efectos adversos de los beta-bloqueadores incluyen dificultad para respirar, impotencia, cambios de humor, e inhibición de la función cardíaca.

(5) Agonistas selectivos alfa 2 adrenérgicos incluyen la apraclonidina (Iopidine) y la brimonidina (Alphagan). Esta clase salió al mercado a mediados de los 90’s.

(6) Los análogos de prostaglandinas (lípidos antihipertensivos) son ahora las drogas anti-glaucoma de primera línea sin efectos adversos sistémicos. Efectos adversos incluyen hiperemia conjuntival y oscurecimiento del estroma iridiano periférico. Latanoprost (Xalatan), lanzado en 1996, fue la primera prostaglandina exitosa. Bimatoprost (Lumigan) y Travaprost (Travatan) lo siguieron.

P: ¿Cuáles de las gotas son las más frecuentemente prescritas?

Dr. Pro: Nosotros usamos generalmente los tipos nuevos, ya que tienen menos efectos adversos. Muchos oftalmólogos se han cambiando a las prostaglandinas como la primera droga usada. Esa droga es ahora más popular que los beta-bloqueadores, como el timolol.

P: ¿Qué porcentaje de los pacientes con glaucoma responden satisfactoriamente a las gotas? ¿Para aquellos que responden, los medicamentos paran la progresión o sólo la enlentecen?

Dr. Pro: No sé el porcentaje exacto de respuesta, pero es bastante alto, probablemente sobre el 80%. Para responder su segunda pregunta: Todas las gotas están diseñadas para retrasar la progresión del glaucoma.

P: ¿Por qué las gotas dejan de funcionar?

Dr. Pro: Creemos que las gotas dejan de funcionar porque los pacientes de alguna forma se hacen “tolerantes” a la droga. Cada droga usualmente ataca un mecanismo para el glaucoma en el ojo. Por ejemplo, ya que los beta-bloqueadores hacen que el ojo produzca menos fluido, puede ayudar cambiar al usuario a una droga con otro mecanismo, como las prostaglandinas, las cuales aumentan el drenaje. Algunas veces la droga inicial puede ser reiniciada más tarde, y se puede observar una respuesta.

P: ¿Cómo trabajan las prostaglandinas?

Dr. Pro: ellas atacan una vía alternativa, la uveoescleral, para el flujo de salida del humor acuoso. La vía uveoescleral usualmente es responsable de alrededor del 10% del drenaje, pero las prostaglandinas incrementan este sistema, de esa manera bajan la PIO.

P: ¿Es correcto decir que el aspecto “mapache” de las pestañas y el “pelo” en las mejillas es el resultado de las gotas de prostaglandinas afectando directamente la piel, y que no es un efecto sistémico?

Dr. Pro: Sí, esos son efectos locales. Efectos sistémicos incluyen lo cardiovascular, etc.

P: El oscurecimiento potencial del pigmento del iris con el uso de prostaglandinas me perturba. Las prostaglandinas han estado en el mercado por alrededor 10 años. ¿Usted cree que es lo suficientemente largo para evaluar la seguridad de esta clase de medicamentos? ¿Existe la menor evidencia de que el oscurecimiento del pigmento sea peligroso?

Dr. Pro: No existe evidencia de que este aumento de pigmentación sea dañino. Diez años es un tiempo bastante largo, y me siento cómodo usando las prostaglandinas.

P: ya que mi glaucoma es unilateral, usando Xalatan en un ojo aumentó el largo de mis pestañas sólo en ese ojo. ¿Estaría bien instilar las gotas en el ojo no glaucomatoso?

Dr. Pro: Yo obtendría la aprobación de su doctor primero. Yo he dejado que mis pacientes lo hagan.

P: ¿Los pacientes con prostaglandinas se preocupan acerca del cambio en el color del ojo, pero eso no ocurre sólo en un pequeño porcentaje de usuarios, y que tienen ojos avellanas o verdes?

Dr. Pro: Correcto. Los ojos avellanas o verdes pueden afectarse más, y es generalmente muy leve. Sin embargo, suena grave para los pacientes, porque el color de los ojos parece intocable para ellos.

P: Yo uso Xalatan, tengo edema retinal, y sufro de sensibilidad a la luz. ¿Puede el Xalatan causar alguno de estos problemas?

Dr. Pro: El Xalatan puede causar inflamación y edema macular. Algunas veces el Xalatan necesita ser suspendido y el edema tratado con AINES tópicos como el Acular.

P: ¿Los beneficios de las prostaglandinas difieren?

Dr. Pro: No, todas ellas son similares. Algunos estudios, sin embargo, encontraron al Lumigan ser más efectivo para algunos pacientes.

P: ¿Cuán grande puede esperarse el porcentaje de descenso en la PIO? ¿Difiere según la clase de gota?

Dr. Pro: Con las prostaglandinas, el descenso es de alrededor un 30%; las otras, no tanto. Parece que cada droga consecutiva baja la PIO en un porcentaje menor.

P: Tres clases de gotas para el glaucoma (diversas formulaciones de cada una) fallaron en reducir mi PIO del todo. ¿Por qué algunos ojos no responden a los medicamentos?

Dr. Pro: Buena pregunta. Tal vez no sepamos la respuesta a eso hasta que realmente empecemos a estudiar la genética particular del glaucoma. En el futuro, las drogas tal vez serán dirigidas a un individuo, basadas en su composición genética individual. Por ahora, usamos drogas que benefician grupos de pacientes en grandes estudios.

P: ¿Si usted recién se enteró de que tiene glaucoma moderadamente avanzado, elegiría usar gotas para el glaucoma, TLS, TLA, o trabeculectomía?

Dr. Pro: El Glaucoma Laser Trial (Estudio de Láser para el Glaucoma) sugirió que comenzar con TLA fue tan bueno como las gotas en muchos pacientes. Muchos doctores, incluyéndome, usualmente tratan con gotas primero. Si la presión es controlada con una gota, mantengo el paciente con gotas. Si la presión está todavía alta, entonces a menudo trataré TLS (trabeculoplastía láser selectiva) o TLA (trabeculoplastía con láser de argón).

P: Yo pensaba que la TLA o TLS era mejor para el glaucoma pigmentario en pacientes mayores.

Dr. Pro: El láser es mejor para unos pocos grupos. Los pacientes con síndrome de pseudoexfoliación andan mejor con TLS. Los pacientes con malla trabecular pigmentada usualmente andan mejor. Se debe tener cuidado con pacientes que tienen glaucoma pigmentario. En pacientes jóvenes, la presión puede ser mayor después de la TLA.

P: ¿Existe alguna nueva gota en el horizonte?

Dr. Pro: No realmente. Existen combinaciones de gotas que debieran llegar pronto. Espera por Combigan (timolol 0,5% y Brimonidiba 0,2%) con dosificación de dos veces al día, el cual debiera ser lanzado pronto.

Extravan (TN) solución oftálmica (una combinación fija de travaprost 0,004% y timolol 0,5%) está actualmente en estudios fase III. Combinaciones fijas de medicamentos simplifican el régimen de las gotas para algunos pacientes y pudiera mejorar la adherencia.

P: Después de una cirugía de revisión de ampolla la semana pasada, me fue difícil encontrar Pred Forte. Las farmacias sólo tenías un genérico. Finalmente encontré Pred Forte en una farmacia independiente. ¿Cuál es su opinión de las gotas genéricas?

Dr. Pro: En general, son iguales. Los fabricantes de los genéricos deben probar esto a la FDA para ser aprobados. Pero es cierto de que pueden ser menos confortables, porque algunas veces tienen vehículos diferentes (el líquido en el que la droga está). Los genéricos pueden contener tipos de preservantes más antiguos, mientras que algunas de las drogas de marca usan los más nuevos, preservantes más suaves.

P: ¿Cuáles drogas tienen un efecto cruzado?

Dr. Pro: Bueno, el único que tiene algún sentido es de los betabloqueadores, donde la droga tiene conocidos efectos sistémicos. Entonces, en teoría, poner la gota en un ojo podría bajar la PIO en el otro. Eso no tiene sentido para las prostaglandinas, las cuales realmente no tienen efecto sistémico.

P: ¿Pueden los beta bloqueadores causar arritmias?

Dr. Pro: Sí. Esa clase tiene efectos adversos respiratorios y cardiovasculares.

P: ¿Está siendo estudiada alguna mejor forma de instilar estas costosas gotas para los ojos? Es difícil no desperdiciar un poco.

Dr. Pro: Algunas de las compañías de drogas hacen dispensadores que ayudan a los pacientes a poner las gotas en los ojos. En última instancia, necesitamos un nuevo sistema de reparto de droga que sea fácil para el paciente, como una inyección anual.

P: ¿El número de gotas por botella estimado por los fabricantes es correcto? Obtengo al menos el doble de gotas por botella.

Dr. Pro: usted es probablemente el primer paciente en decirme eso. Los fabricantes tienen la medición de gotas bastante exacta, así ellos pueden hacer el mayor dinero. Pero las botellas están diseñadas para dispensar gotas de tamaño similar, entonces dudo de que usted esté recibiendo media gota. Tal vez debiera sostener la botella más arriba, así una gota completa se forma antes de que la instile en su ojo.

P: ¿No es posible de que uno u otro medicamento para el glaucoma pueda actualmente causar un aumento en la PIO y mayor daño en la presencia de ciertos factores físicos? Por ejemplo, si existen alguna constricción venosa u obstrucción en el mecanismo de drenaje y los medicamentos fueron diseñados para incrementar el flujo de salida, podría eso aumentar la PIO?

Dr. Pro: algunos medicamentos pueden ocasionalmente causar un aumento paradójico de la PIO. Desafortunadamente, nunca es tan mecánico como usted sugiere. Más bien, usualmente no sabemos por qué algunas gotas no funcionan en algunos pacientes. La excepción es cuando el ángulo está cerrado por cicatrización. En ese caso, las gotas como pilocarpina no funcionarán.

P: ¿Alguna Prostaglandina viene en forma de ungüento?

Dr. Pro: No, no hay necesidad de eso. La gota es usada sólo una vez al día y dura más de 24 horas.

Moderador: Gracias, Dr. Pro.

Dr. Pro: De nada.